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刘新祥教授治疗原发性肾病综合征经

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发表于 2017-11-22 23:20:14 来自手机 | 显示全部楼层 |阅读模式
刘新祥教授治疗原发性肾病综合征经验
原创 2017-11-20 毛以林 中医药通报



    刘新祥教授,硕士研究生导师,湖南省中西医结合学会肾病专业委员会、风湿免疫病专业委员会委员。临证30余年,学验俱丰,治病多宗李东垣、张景岳之说,强调补脾益肾,尤擅治肾系疾患。笔者有幸随师多年,现将其治疗原发性肾病综合征的经验总结如下。

       发病机理
刘氏认为本病脾肾不足为本,外感邪气为标。原发性肾病综合征发病常由外感风邪或肤生疮痍,邪毒内归肺脾肾而发病。然有感邪发病者,亦有感邪不发病者,何也?刘氏认为与先天禀赋密切相关。《内经》云:“两虚相得,乃客其形”。外感之邪,客于咽喉,先天不足之人,则外邪易循肾经内侵肾脏。肤犯疮痍,于脾气不实之人,则湿毒之邪易留脾脏。如此,则水肿等诸症蜂起。
肾病综合征初起患者常有表证,亦有无表证者。表解后水肿、蛋白尿、血尿等症迁延日久难以痊愈。通过长期的临床实践,刘氏认为其病理关键在于本虚标实,将其病理特点归纳为虚、壅、漏三字。虚指脾肾两虚者为多,或气虚,或为阳虚。壅指标实,言该病存在水、湿、瘀血内停。漏指大量蛋白尿等。脾虚不能健运,肾虚开合失司,水液代谢失常,水湿内停则肿矣。脾气下陷不能固摄,肾气亏虚不能封藏,精微下趋则蛋白尿、血尿难以控制,盖蛋白尿、血尿亦精微所化也。“久病入络”“水病则血亦病”,水湿内停,壅于经脉,血行不畅,故见水、湿、瘀血内停。治之主张标本兼治。


           二
治法与用药
2.1   初期主张辨证用药,驱邪务尽  发病初期有表证者,刘氏主张尽早解除外邪,治宜辨证用药选方。证属外感风热者,喜用银翘散加蝉衣、牛蒡子、僵蚕加减。由肤生疮痍而湿毒之邪内侵肺脾而发病者,则合用五味消毒饮。湿热之邪侵犯三焦者,常用三仁汤、藿朴夏苓汤等加减。





2.2  表解主张脾肾双补,标本同治 肾病综合征表证解后,只要不存在湿热内壅、阴虚阳亢等以实证为突出表现为主的证候外,刘氏多予以补脾益肾,佐以渗湿、化瘀、升陷、固涩等法标本同治。可将其治法归纳为补、渗、升、固、通五字,以下分别论之。
(1)补  补其脾肾也。在治疗该病时刘氏喜用黄芪、党参、太子参健脾,佐以茯苓、山药化湿。温肾常用仙茅、仙灵脾,认为该品性润久服无耗阴之弊。不主张使用肉桂、附子等味,认为该类药物散寒之力有余,温补之力不足,辛香燥烈,最易伤阴。
(2)渗  渗湿以消水肿。刘氏对于肾病综合征水肿不主张使用大量利尿药物,认为该病“其治在脾,其本在肾”。脾气健则水湿得运,肾阳足则自能化气行水,不治水则水自消。一般仅在黄芪、党参、仙茅、仙灵脾温补脾肾的基础上加用薏米、云苓、山药等味淡渗祛湿,很少使用大量利尿渗湿药。
(3)升、固  治标之法。针对蛋白尿、血尿而设。刘氏认为蛋白尿、血尿亦水谷精微所化。经云“中气不足,溲为之变”“肾主封藏”。脾气下陷不能固摄,肾气亏虚不能封藏,精微下趋则蛋白尿、血尿难以控制。故常在方中加入小剂量升麻、柴胡伍黄芪、党参升阳举陷,佐入芡实、莲子、金樱子等固摄肾气以消除蛋白尿等。
(4)通  通其经隧,化瘀活血。水停则血瘀,久病入络。刘氏在治疗该病时十分强调活血化瘀,水瘀同治,常用当归、山楂、泽兰、益母草、丹参等味。但不主张使用土鳖虫、水蛭等破血之品。
临床观察表明该方法不仅对于初发患者,而且对于复发患者疗效确切。使用激素患者可减少激素的用量和疗程,并对于难治性肾病综合征联用此方法亦具有较好疗效。


           三
典型病案

案一  王某,女,44岁。患者2001年6月10日就诊。10余日前感到倦怠乏力,1周后出现下肢轻度水肿,在湖南某省级医院诊断为肾病综合征,拟予以强的松治疗。因害怕使用激素疗法改变体形,慕名前来就诊。时见下肢水肿,倦怠乏力,纳差脘痞,舌质红,苔黄腻,脉细弱。查:BP120/70mmHg,小便常规:蛋白4+,24小时尿蛋白定量7.8g,血浆白蛋白29.4g/L,TG2.45mmol/L,TC7.12mmol/L,LDL-c4.32mmol/L,HDL-c1.69mmol/L。肾功能正常。辨证为湿热困脾,方用三仁汤加减:藿香10g,佩兰10g,白蔻仁4g,杏仁10g,薏仁30g,厚朴10g,法夏10g,甘草10g。服方5剂,黄腻苔退,呈薄白苔,纳增,仍感倦怠乏力,腰酸,下肢水肿不减。查尿常规:蛋白4+。辨证为脾肾两亏,水湿内停。方用其经验方加减:生黄芪30g,党参10g,升麻3g,柴胡5g,芡实15g,山药15g,仙茅10g,仙灵脾10g,丹参20g,菟丝子15g,山楂30g,甘草6g。服方15剂,查小便常规:蛋白±,24小时尿蛋白定量0.3g,血浆白蛋白32g/L,TG2.43mmol/L,TC6.16mmol/L,LDL-c3.82mmol/L,HDL-c1.23mmol/L。后以此方加减治疗2月余,诸症悉除,查24小时尿蛋白定量0.04g,血浆白蛋白35.6g/L,TG2.17mmol/L,TC4.89mmol/L,LDL-c2.64mmol/L,HDL-c1.26mmol/L。追访两年未复发。

案二 龙某,男,20岁。2000年7月8日就诊。患肾病综合征年余,曾在安徽省某医院诊治,当强的松撤至20mg时病情复发,后自行将强的松加至40mg服用2月余无效。慕名前来就诊。时症见面色红赤,有较多痤疮,口不干、纳可,倦怠乏力,肢体不肿,舌质淡红,苔薄黄,脉沉细。查:BP150/90mmHg,小便常规:蛋白4+,24小时蛋白定量6.5g,血浆白蛋白28.7g/L,TG2.56mmol/L,TC6.81mmol/L,LDL-c3.99mmol/L,HDL-c1.65mmol/L。强的松剂量不变,予卡托普利25mg降压。中药处方:生黄芪45g,党参15g,升麻3g,柴胡5g,芡实30g,莲子15g,山药30g,仙茅10g,仙灵脾10g,丹参20g,当归20g,山楂30g,生地30g,甘草6g。服方14剂,倦怠乏力好转。24小时尿蛋白定量0.78g,白蛋白29.4g/L,TG2.41mmol/L,TC6.11mmol/L,LDL-c3.74mmol/L,HDL-c1.27mmol。遂以后方去生地带药回家治疗,嘱其每半月撤强的松5mg,至20mg维持半年,后再缓慢撤药。追访结果:患者顺利撤药,各项实验室检查结果正常,现已停用所有中西药年余,病未复发。



编者按:该文刊载于《中医药通报》2004年第4期。
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