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仲景辨治痹证述(四)

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发表于 2017-6-15 19:54:29 | 显示全部楼层 |阅读模式
对现代医家的影响
汪履秋治疗痹证的特色
全国名老中医南京中医药大学汪履秋教授擅治内科杂病,尤其对类风湿性关节炎的治疗经验颇丰。喜用乌头汤,桂枝芍药知母汤治疗痹证。临证详审病机,细辨脉证,区别标本,推判转归,以变应变,随变而治,致许多顽痹得解。现将汪老治疗痹证的经验归纳如下:
①病因有内外之分,病机有寒热之别
痹证的形成原因可分为内因与外因两个方面。内因多为素体虚弱,或病后产后气血不足,腠理空疏,卫外不固,或劳倦过度,耗伤正气,或劳后汗出当风,或汗后冷水淋浴,外邪乘虚入侵。外因主要是外感风寒湿热之邪,《素问· 痹论》:“ 风寒湿三气杂至合而为痹也。”“ 合” 字的涵义除风寒湿三种邪气混杂而至,合而致病外,还有痹证不仅是风寒湿三气杂合侵犯为痹,而且还要与皮肉筋骨血脉脏腑“ 合”才能为痹之意。
②辨证论治,宜分虚实7个证型
痹证的治疗应以祛邪通络为基本原则,并根据邪气的偏盛,分别予以祛风、散寒、胜湿、清热、祛痰、化瘀。在祛邪的同时,还应注意扶正。治风时宜重视养血活血,即所谓“ 治风先治血,血行风自灭’’;治寒宜结合温阳补火,即所谓“ 阳气并则阴凝散";治湿宜结合健脾益气,即所谓“ 脾旺能胜湿,气足无顽麻"之意。久痹正虚者,应重视扶正,补肝肾、益气血是常用之法。
②急性发作,重在祛邪通络止痛
痹证初起或急性发作阶段,外邪袭表,病势尚浅,还可用疏表开腠、解肌发汗的方法,因势利导,祛邪外出。《金匮要略》指出:“ 风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。’ ’ 《儒门事亲》亦说:“ 诸风寒之邪搏结皮肤之间,藏于经络之内,……可汗而出之。’’在临床上一般根据病情的轻重选择发汗散邪药。轻者如羌活、防风、白芷之类,重者必投以麻黄、桂枝等辛温之品,用量一般在815g。对于表虚汗多者,用量不可过大,以免汗出过多,耗气伤阴。
④痹病多寒,用药每投温散走窜
寒主收引凝滞,痹痛多以寒邪为主因,寒与风湿相合而成风寒湿痹,或寒湿郁久化热,而致寒热夹杂,纯属热证者较为鲜见。《素问· 痹论》曾指出:“ 痛者寒气也,有寒故痛也"。《景岳全书》更明确指出:“ 然痹本阴邪,故惟寒者多而热者也。"并且热证大多只是整个病程中的某一阶段,一般为时也比较短暂,热象消退之后,又可转成寒证。所以治疗痹证必须以温药为主,即便是风湿热痹也要在清热的同时配以温散之品,不可一味寒凉清热,以免湿遏不化。
⑤久痹虚实夹杂,治当攻补兼施
痹证的发病多由正气虚弱,外邪侵袭所致。其中正气虚弱又是疾病发生的关键。
正气虚弱是由多方面造成的,如先天禀赋不足、后天失养、饮食劳倦、七情太过、久病伤正等等。患病之后,由于正虚无力驱邪外出,以致风寒湿热之邪得以逐渐深入,阻于经络关节,内外相合而发痹证。正如《济生方》谓:“ 皆因体虚,腠理空疏,受风湿气而成痹也。"而痹证日久,正气耗伤日渐明显。一般而言,风寒湿痹日久,阳气易损,风湿热痹久延,阴血多显不足。若阳气或阴血受损,营卫空虚,防御疏懈,往往反复感受外邪,病情波动。若肝肾亏虚,骨节筋脉失荣,气血运行滞涩,每每肢体废用,疼痛不已。此时治疗当以攻补兼施,绝不可一味祛邪,或单投扶正之品。阳 气偏虚者常用黄芪、党参、鹿角片、仙灵脾、肉桂等。阴血不足者,多配人生熟地、当归等,地黄可重用,一般1590g。久用皮质激素者,多呈阴虚阳亢之象,如面赤、
烦热、口干、形瘦等,治疗时可加用鳖甲、龟版等滋阴潜阳之品。
⑥辨证结合辨病,提高治疗效果
痹证这一病名,涉及的病证范围很广,包括现代医学风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风性关节炎、坐骨神经痛等多种疾病。每一病种各具其自身的病理变化特点,即使辨证为同一证型,其临床特征也不尽相同。异病同治法也只是就大的治疗原则而言,而具体选方用药则相异,即异病同证间具有差异性。若只辨证不辨病,治疗时就不能丝丝人扣,疗效自然要受到影响。因此,辨证与辨病结合,研究疾病和证候的关系,探索临床诊治的规律,才能相得益彰。如治类风湿性关节炎常用青风藤、穿山龙、徐长卿、雷公藤等。前三味祛风除湿、蠲痹止痛力较强,副作用较小。雷公藤蠲痹止痛,疗效显著,但易产生副作用,使用时必须谨慎。对于骨关节炎骨质增生、骨刺形成,可选用威灵仙、皂角刺等。对于痛风,因其主要是由于高尿酸引起,因此在治疗时可重用化湿利水品,如车前子、泽泻、玉米须、防己、茯苓、猪苓、滑石、金钱草等,以促进尿酸的排泄。对于风湿性关节炎,可用寒水石、虎杖等,来降低血沉、抗0"、粘蛋白等指标。
朱良春治痹
朱良春乃当代治疗痹证的专家,其对痹证的认识和临床辨治有诸多独到之处。今将其治痹心得,并结合临症体会简述如下:
①原发性坐骨神经痛的治疗
在痹证中虽属较易治愈之疾,但因其痛势较急,用药如不药简、力专、量大,多有杯水车薪,微不济急之嫌。朱良春教授深究仲圣之法,结合多年临床经验,选仲景《金匮》乌头桂枝汤加味,并使用大剂量白芍,酒水同煎,又借峻猛药煎剂外擦镇痛,颇令仲景方发挥药简、力专、效宏之功。使治疗坐骨神经痛实证多取速效。原发性坐骨神经痛多呈反射性剧痛和麻木,患肢不能伸直,舌淡苔白薄,脉沉弦,晨起剧痛。盖寒主收引,故患肢不能伸直,究其剧痛,病多在筋,晨起痛重亦属寒瘀证候。
朱老常选《金匮》“ 乌头桂枝汤"合《伤寒论》“ 甘草附子汤"合方化裁,方命“ 寒瘀湿痹汤",药用:生川乌( 均切厚片,粉末弃之,不需先煎) l O g,桂枝、炒白术各30g,生白芍50g,生甘草15g,干姜l O g,白酒250g。酒水各半浸泡2小时后,加水同煎6070分钟( 久煎毒减) 。此内服方执简驭繁,究其巧用仲景方之奥妙有三:
其一,使用大剂量白芍,乃取仲景“ 桂枝加芍药汤"之意。变桂枝之解外,而为解内;变桂枝之和外而为和内,桂枝汤倍芍药,导引入内,俾桂枝汤整个药力,在内发生作用。乌头桂枝汤,乃桂枝汤得乌头则温里、温表之功力更大,实践证明大剂量白芍补中能泻,收中能散,柔中能疏,敛中能利,凡坚积、血痹、二便不利、筋脉挛急疼痛,对证用之,无不获效。医圣张仲景用白芍缓痉挛、通经脉的机理,已为现代 药理所证实。现代药理证明白芍有较强的活血化瘀行滞和利水通便作用,其养血补血功能非常显著,且有通络镇痛作用。对不同部位的平滑肌有选择性的解痉作用。
《伤寒》、《金匮》方剂中有54方,共见63处用白芍,应用范围甚广:有敛阴补血;有活血、调经;有温经止血、养血安胎;更有调肝和脾、和阴益阳。如本案乌头桂枝汤,以白芍合乌头桂枝是阳中有阴,散中有敛,既温通经脉,又能和血定痛。白芍伍甘草,名芍药甘草汤,是仲景群方之首,桂枝汤组成的基础方之一。芍甘并用的缓急止痛作用,早为临床治疗诸种痛证所证实,如胃痉挛、胆绞痛、痛经、颈项腰背痛和腓肠肌痉挛等等。白芍配附子、乌头温阳益阴,和营止痛,以治水气和寒痹疼痛;得细辛、干姜可温阳散饮;配半夏、黄芩可和解少阳;伍柴胡既能条达肝木,又能和血柔肝;配黄芪能益气养血、固表和营止虚痛。如此等等足可证白芍一味兼具多种功能,故配乌头、桂枝在治疗因寒瘀湿痹而致的坐骨神经痛屡获佳效,但妙在剂量的因人因证而异。
其二,使用大剂量白芍在乌头桂枝汤中发挥缓痉挛,通经脉的佳效,也赖酒水同煎,白酒辛甘大热,可活血行气,壮神御寒,扩张血管,促进血液循环。前人用酒泡药其功用有三:一可使药物有效成份易于溶出,提高药物疗效。二可降低大剂量使用补益药对脾胃产生的副作用,如缓解白芍酸敛偏性,保证脾胃的正常吸收,且可增强补益之性。三可借酒之辛热升腾行窜之性,增强通经活络,祛寒除湿的作用。
巧用仲景方奥妙之三是借助峻猛药煎汁外擦痛处,峻猛药煎汁外用,安全无忧,可直达病所,助内服药使寒凝立解,闭塞立通。此方重用桂枝协乌头由至阴之地,而出之阳分,桂枝、乌头刚中寓柔,其偏性、毒性即峻猛之性已为大剂量芍草所制,而白芍柔中寓刚。乌附温下、干姜温中,一以启下焦之元阳,一以培中土之生气。伍姜枣以和营卫,加白术乃合“ 甘草附子汤"之意。甘草附子汤本治风湿相搏,骨节疼痛,屈伸不利,进之则剧痛之证。白术一味,对使用大剂量白芍之剂,或大剂补剂,证见胃虚不受,药后恶心之象有特效,此乃中湿未除,它药不效,必加白术燥湿运脾,恶心即除。盖病有病位,药有达所,大剂量用药时,有时方中燥烈之药虽多,但不能治中焦湿滞而致的药后恶心,唯白术也。此方刚而不燥,和而不烈,可祛邪、可扶正、可降逆、可升陷、可利水祛湿、可去瘀通闭。再观“ 乌头桂枝汤"之方注,“ 其知者,如醉状"。其奋发兴阳之功,已造其极。仲景用大乌头5枚,相当于今之3050g左右,如醉状,即轻度麻醉,赤裸裸地写出药力达到的景象,临床体会表现于舌麻者较轻,觉全身麻木并头昏者较重,均是安全有效的药量,而如无临床实践经验,又畏峻猛药如狼虎者,误以为如醉状是乌头碱中毒,可谓未入仲圣之门。
②喜用简方
仲景方开药简、量大、力专之先河,朱老喜用简方,但简方取效的奥妙在于剂量,轻其所轻,重其所重,是老一辈临床家的用药风度。朱老认为:“ 辨证与辨病密切结合,研究疾病和证候的关系,探索临床诊治的规律,必能相得益彰,从而扩大治 痹思路"。如类风湿性关节炎属自身免疫性疾病,朱老常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病( 尿酸生成过多,排泄减少) ,朱老常用大剂量土茯苓、萆薜。这些辨病用药规律,是朱老通过多年来临床实践的不断探索才总结出来的宝贵经验。
③善用虫类药
对于病变日久,邪伏较深出现疼痛不已,关节肿大、僵硬变形,并伴有皮下结节、麻木不仁,朱老则取具有“ 迅速飞走之灵"特性的虫类药如乌梢蛇、全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、僵蚕、地鳖虫、蜣螂虫等搜风剔络,缓解症状。此即叶天士所谓“ 风邪深入骨,如油入面,非虫蚁搜剔不克为攻,因邪气久羁,深经入骨,气血凝滞不行,痰湿淤浊内生,经络闭塞,非草木之品所能宣达,必借虫类搜剔窜透,才能浊者凝开……” 是也。朱老认为,虫类药中以全蝎、蜈蚣功效见长。但此类药多燥,过量久服,则有破气耗血伤阴之虞,因而朱老常辅以补肝肾养血之品防其耗血之弊,如熟地、当归、白芍、牛膝、川断、杜仲、仙灵脾等,进而取得燥而不伤、滋而不腻、相得益彰之效。
焦树德治旭痹
焦氏创立旭痹之名,系据《内经》、《金匮要略》、《医学入门》、《医学统旨》等有关的论述,.经过多年的反复推敲而成的。虽然古医书有不少对痹证记载,古代医家也认识痹证中有各种痹证能令人致残的废疾,但各持己见,各立其名。焦氏在学习和继承前人论述的基础上,参考近代文献,又结合多年的临床体会,对这种关节变形,骨质受损,筋缩肉卷,脊背弯曲,几成废人的痹病的病因,病机,证候,脉诊,治法及方药的加减变化,进行了归纳整理,提出“ 旭痹” 病名,补充了前人对“ 痹论” 分类的不足。焦氏认为旭痹不但包括了西医学诊断的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、也包括现代医学中的大骨节病,结核性关节炎等。但以类风湿关节炎最为多见,临床中诊治的病例也最多。
①提出“ 旭痹‘’
旭痹的最大特点是关节、肢体变形。张仲景也曾指出:“ 身体旭赢",“ 脚肿如脱” 。而且常有两手指、腕关节及足趾、踝关节出现对称性的胀痛,其疼痛常表现为夜间痛重。兼有病程较长,有的手足心或患处发热等特点,这是因为寒湿邪胜,久郁不解而出现的“ 标热"之象,此时舌苔黄,脉数。还有的脊柱弯曲变形,身体不能随意屈直,甚至形成《内经》所说“ 尻以代踵,脊以代头"之状而成废疾。此为风寒湿中寒邪入骨所致,肝肾同源,肝肾受邪,筋骨失养,故见关节变形。治疗此证,必须抓住肾虚寒盛的特点,进行以补肾祛寒为主的治则。若有的出现标热症状时,要兼佐清热之品,将标热症状治愈后,仍治肾虚寒盛之证。在整个治疗过程中,还要照顾到保护脾胃,因为服药也要靠脾胃的吸收、运化。治法:补肾祛寒为主,辅以化湿散风,养肝荣筋,佐以壮骨利节,活血通络。以自拟补肾祛寒治旭汤随证加减。处方: 补骨脂912g,川续断1215g,生地黄、熟地黄各l O 15g,骨碎补915g,淫羊藿912g,桂枝915g,附子612g,赤、白芍药各912g,独活l O g,威灵仙12g,知母912g,麻黄3g,松节15g,牛膝912g,防风6l O g,伸筋草30g,苍术6l O g,炙穿山甲69g。水煎服,每日1剂。上肢关节较重者,去牛膝,加片姜黄9g,羌活9g。瘀血明显者,加血竭( 分冲) 07O 9g,乳香6g,没药6g,皂角刺6g。脊柱僵直,变形者,可加狗脊1530g,白僵蚕6l O g,羌活69g,鹿角胶9g。兼有低热或患病关节发热者,可减轻桂枝,附子用量,去淫羊藿,苍术,加黄柏1012g( 黄酒浸3h以上) ,地骨皮l O 12g。此汤必须多服久服。并且应在服汤药数十剂或百余剂,病情约已减轻23时,需将此汤药5剂,共为细末,每次服3g,每日23次,温黄酒或温开水送服。服完后,可再据证稍事加减,共为细末,继续服6个月,重者也可服1年左右。
②焦氏治旭痹的三方
从焦氏的治疗经验中多少都贯穿有仲景治痹的治法方药,如焦氏治旭痹的三方( 补肾祛寒治旭汤、补肾清热治旭汤、补肾强督治旭汤) ,其基本药物就是桂枝芍药知母汤加熟地、炙山甲、羌独活、骨碎补等。然后再根据寒热虚实进行药物的增减。
陈瑞春教授运用经方治痹经验
陈瑞春教授治疗痹证,常用芍药甘草汤合四妙散治疗湿热痹,用桂枝汤加减治疗风寒湿痹,用桂枝芍药知母汤治疗历节。在痹证选方用药上独辟一径,颇具特色。其所选经方涵盖了痹证的主要临床分型,因而自成体系。在对方药的运用和方意的认识深度上,处处体现出他熟谙张仲景辨证论治的精神和法度。
①芍药甘草汤合四妙散治湿热痹
芍药甘草汤是张仲景所创和营定痛之方,体现了酸甘化阴的法度。四妙散则为李东垣所制清热行血、除湿利水之剂,是治疗下肢湿热痹证的常用良方。陈瑞春教授认为湿热之邪致病有两个特点:一是湿性趋下,故湿热痹证多累及下肢;二是湿性粘滞,湿热之邪久蕴不攘,会伤及筋脉,导致肢节挛急、难以屈伸等症状,此时若能合芍药甘草汤酸甘化阴之法,则会产生清热除湿、舒筋定痛之功效。因此陈教授治疗湿热痹证,常选芍药甘草汤合四妙散加减,经方与时方合用,有相得益彰之妙。
疼痛,曾在南昌市某西医院做过抗0” 和血沉检,结果均高于正常值,被诊断为风湿性关节炎。经中西医治疗效果不显。现症为两膝、踝关节酸胀疼痛,伴有腓肠肌拘急牵引之感,甚至抽搐,偶有踝关节浮肿,全身乏力,行走500米左右需停下休息,大便偏软,舌质淡红、苔白厚腻,脉弦偏数。处方:赤、白芍各15g,炙甘草6g,苍术10g,黄柏l O g,淮牛膝15g,薏苡仁20g,独活l Og,秦艽10 g,蚕砂15g,木瓜10g。总服药35剂,关节酸疼、肿胀消失,行走自如。以健脾利湿之剂善后。
按:湿热痹患病过久,迁延不愈,在症状上热象可不明显,临床辨识不易。陈教授在 辨证时抓住两点,一是病在下肢,二是有腻苔、便软、倦怠等湿象,故可使用芍药甘草汤合四妙散而获效。
②桂枝汤治风寒湿痹
桂枝汤有滋阴和阳、调和营卫、解肌祛风之功用,方中桂枝、芍药通阳和血,调和营卫。痹证病机之一,是素体虚弱,营卫不和,致使腠理疏松,风寒湿邪乘虚而入,流注于经络、关节,使气血运行不畅而成痹。陈教授紧扣此病机,认为痹证的治疗,在祛除风寒湿邪之际,还应当通其阳气,调其营卫,和其经脉,使阴阳表里之气周流,则风寒湿之邪随营卫流通而外泄。故选桂枝汤治风寒湿痹。他常用桂枝汤之滋阴和阳治疗肩周炎,配秦艽、威灵仙祛风,桑枝通络,当归、姜黄活血,川乌、草乌温阳镇痛,屡治屡效。此外,桂枝汤配桑枝、蚕砂等治疗气血不足、营卫不和、风湿痹着之四肢肌肉疼痛,临床也有独特之疗效。
患者李某,男,52岁,患右肩臂疼痛解。此次因为天气炎热,晚间开空调睡觉,1年半,经中药、按摩及理疗等治疗后缓身未覆被受凉而复发l 周。患者右肩臂疼痛难忍,活动受限,不能持物,活动或持物时则疼痛加剧。患处不肿,无恶寒、发热、咳嗽,饮食正常,二便平,舌质淡红、苔白而润泽,脉缓。处方:桂枝10g,白芍10g,桑枝10g,姜黄10g,防风10g,制川乌6g,桃仁l O g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚。7剂,水煎服。二诊:200375日。患者右肩臂疼痛大减,活动度增加。但服药后大便偏软,日34次,无腹痛、腹泻。用上方去桃仁,加红花10g、神曲10g。服10剂后疼痛消失,活动基本自如。嘱患者注意患处保暖,并每天做操活动患处。按:上例用桂枝汤治疗肩臂痛,其机制是调和营卫,温通经络,使气血周流,“ 通则不痛’’,比单用祛风湿效果更好。
③桂枝芍药知母汤治历节( 类风湿性关节炎)
历节是以关节疼痛较剧,甚则肿大变形不能屈伸,发病逐渐遍历多个关节,造成关节损害为特征的病证。陈教授认为历节与一般痹证有不尽相同之处而不能混同。历节临床多见之于类风湿性关节炎。桂枝芍药知母汤是仲景治疗风湿历节有化热趋势、病久不愈、反复发作之良方。方中麻黄、附子、生姜、桂枝、防风、白术温阳通络、散寒除湿,知母、芍药清热养阴,用甘草和中,本方寒热同治。陈教授进一步指出,历节之病机较为复杂,仅病性而言,不像痹证寒热两端,界限分明,而往往是既有全身畏冷发凉,又有局部关节肿大灼热,寒热之象同时出现。桂枝芍药知母汤寒热同治,用之方证相合。历节病位累及多处关节,由于病机和症状复杂,故用药亦宜复杂。关于方中药对,陈教授认为麻黄、附子相配散寒湿,附子还能温肾,而麻黄为引经发散药,藉发散引药入小关节,桂枝、附子相伍温阳气、通经络,使气血流通。故全方不用活血药和虫类药,此为类风湿病与风湿病之又一不同之处,他常用此方治历节取效。
患者万某,女,50岁,从19926月开始出现多处关节红肿疼痛,尤以手指关节为甚。诊断为类风湿性关节炎。使用过中西医药物治疗。现症:指关节肿胀变型、僵硬、疼痛,不能受力,手心有热感,膝关节酸痛怕风寒。已服强的松5m g,每日3次,治疗半个月,因效果不显而自行停服。晨起时面部虚浮,眩晕,舌质偏暗红、苔白,脉滑偏数。处方:桂枝10g,赤、白芍各15g,知母10g,麻黄3 g,炮附子6g,防风l Og,生黄芪15g,白术10g,姜黄10g,秦艽10g,炙甘草5g。服7剂。二诊:疼痛稍减,其余症状不变,继服上方。治疗2个月,指关节疼痛消失,肿胀大减,手指能用力,不畏风寒,病情大为缓解。按:陈教授经验,桂枝芍药知母汤治疗历节疼痛,效果明显,药时间可持续数月。但若因受风寒引起复发者,可先服桂枝汤,扫清表邪,再服桂枝芍药知母汤。
路志正用经方治痹心得
路志正数十年从事痹证的科研和医疗工作,对痹证的治疗有着丰富而系统的经验,如养阴清热愈风痹,强肾固本治寒痹,健脾益气除湿痹,温补脾肾医热痹,滋阴润燥治燥痹等,现举路教授运用经方治疗风湿类病经验如下:
①麻黄加术汤合麻杏薏甘汤加味类风湿性关节炎
患者张某,女,45岁,诉2年前因淋雨致关节酸痛沉重遍及周身、疼痛部位固定不移,而以两肩及指关节为著,有晨僵现象。经某医院检查,血沉43m m h,类风湿因子阳性,诊断为“ 类风湿性关节炎"。予以芬必得、瑞贝林及中药数十剂,未见明显效果。刻诊:双肩关节酸痛加剧,周身困重,恶风寒而无汗,无发热,气短,纳呆,大便偏稀,舌淡红,苔白腻,脉濡而细数。治以祛风散寒、健脾除湿为法。方用麻黄加术汤合麻杏薏甘汤加味:麻黄3g,桂枝9g,杏仁9g,羌活9g,白术9g,薏苡仁12g,陈皮6g,半夏9g,甘草3g,水煎,分2次服。二诊:服上药4剂,微汗出,恶寒除,疼痛稍减。但虑罹病两载,脾虚湿困、气血已衰,原方去陈皮、半夏,加黄芪15g,五爪龙20g,防风12g,防己12g,炒谷芽20g,炒麦芽20g7剂。三诊:关节疼痛显著减轻,晨僵现象己不明显,纳食增加,大便成形,舌淡红,苔薄白腻,脉弦细。上方略有进退,进60余剂,诸症消失,血沉15m m h,类风湿因子阴性。随访1年未复发。
本案关节痛处固定不移、沉重酸痛,此乃湿邪为患所致,当为着痹。因病已2年,久病必虚,又脾恶湿,湿胜则伤脾,故气短、纳呆不饥。恶风寒乃表证之象。《金匾要略· 痉湿喝病脉证治第二》云:“ 湿家身烦痛,可与麻黄加术汤发其汗为宜…… ” 。“ 病者一身尽痛,发热,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。"本案与《金匾要略》所述主症相符,故选二方加减,以祛风散寒、健脾除湿。
白虎加桂枝汤加味治疗痛风性关节炎
患者张某,男,53岁,诉右侧第一跖趾关节、踝关节肿痛,反复发作2年余。患者素嗜膏粱厚味,烟酒无度,于2002年春节突然发生右侧第一跖趾关节红肿疼痛剧烈,伴右侧踝关节轻度肿痛。经某医院检查,血沉28m m h,诊断为“ 急性痛风性关节炎"。经用秋水仙碱、消炎痛等药,肿痛缓解。但每因劳累、饮酒等疼痛复发,且逐渐加重,波及踝关节和膝关节,痛剧时关节功能活动受限,不能行走。近半年发作次数增多,服用西药及中药汤剂数十剂,未见好转。刻诊:右侧第一跖趾关节、踝关节肿痛剧烈,局部皮肤暗红而热,膝关节轻度疼痛,伴头痛头晕、心胸烦闷、时有汗出、口渴喜冷饮,小便短黄,舌红暗,苔黄腻、脉弦滑细数。证属风湿痹阻、郁久化热之痹证。治宜清热通络、祛风除湿。方用白虎加桂枝汤加味:生石膏30g、知母12g、桂枝10g,粳米15g,防己12g,生薏苡仁30g,土茯苓20g,蚕砂15g( 包煎) ,制乳香10g,制没药10g,乌梢蛇12g,全蝎5g,忍冬藤30g,甘草10g7剂。嘱患者注意休息,多饮水,宜清淡饮食,忌酒等。二诊:诸症明显减轻,舌偏红暗,苔薄黄微腻,脉弦细滑。原方去全蝎、忍冬藤、乳香、没药,加五爪龙20g,生黄芪15g,赤芍15g,萆解12g,生谷芽20g,麦芽20g14剂。三诊:诸症基本消失,再以上方l O 剂配制蜜丸,以善其后。随访1年,病未复发。
《金匾要略· 疟病脉证治第四》云:“ 温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节痛烦,时呕,白虎加桂枝汤主之"。患者以骨节肿痛剧烈为主症,且有热盛内壅之心胸烦闷、汗出、渴饮、尿黄、舌苔黄腻等兼症,故以白虎加桂枝汤清热通络,加防己、生薏苡仁、土茯苓、制乳香、制没药、乌梢蛇、全蝎、忍冬藤祛风清热利湿、活血通络除痹。二诊时诸症减轻,故去全蝎、忍冬藤,加五爪龙、黄芪、萆薜等,以助健脾祛湿通络之功。
娄多峰治疗痹证的经验
娄多峰教授出身于中医世家,从事临床50余载,良多建树,应用仲景对药治疗风湿类疾病即为其临床特色之一。如芍药配甘草、芍药配白术、桂枝配芍药、桂枝配甘草、石膏配知母等,为继承其宝贵经验,现择两案介绍于下,裨能窥其堂奥于万一。
①芍药配甘草治疗肩痛
芍药酸寒,甘草甘平,两药相配,酸甘化阴。其作用一则化生津血;二则平肝缓急,尤其对挛痛有效;三则和营止汗;四则柔肝健脾。娄老在此基础上随症加减,治疗阴虚,脾弱,痛重的风湿病每获佳效。白芍用量多为3060g,甘草用量915g
患者丁某,男,50岁,颈及两肩部走窜掣样间断性跳痛半年,疼以左侧为频。偶尔下肢亦痛。近日又发作,症状同前。兼有胸胁胀满,四肢乏力,时常心悸,纳差。舌质红,苔薄白,脉弦细。X线摄片及神经科检查未见异常。ESR45m m h。中医诊断为项痹、肝痹。证属血虚邪侵,气血郁结。治以养血活血,祛风通络,宽胸利气。药用白芍30g、鸡血藤30g、石斛24g、瓜蒌皮30g、焦三仙各21g、姜黄9g、忍冬藤60g、 威灵仙18g、秦艽21g、甘草6g3剂,水煎服。患者于615日复诊诉服上药l 剂后,大便如发酵面泡之状。2剂后,大便排出黑红色粘条物。3剂大便呈泡沫状。颈肩疼痛及胸胁胀满均消失,食欲有增,心悸好转,但四肢仍乏力。上方去瓜蒌皮,加黄芪30g,继服3剂。3月后随访,症状痊愈,未再复发。分析:颈肩抽掣跳痛,为外邪侵袭筋脉所致;胸胁胀满属肝气郁结之证;木郁生火,火旺则心神不安,故心慌。《素问· 痹论》日:“ 肝痹者,夜卧则……上为引如怀"。认为此症归属肝痹,乃风痹兼肝郁不达之证。故拟养血活血、行气解郁、利气宽胸、祛风通络之法,收效甚速。
纵观诸药,并无非常之品,同样药物,服后大便发生上述不同变化,而且症状消失甚速,极见其用药精当。
②芍药配白术治疗骶髂关节疼痛
芍药酸寒,柔肝和阴,为肝家要药,解挛急疼痛之佳品。白术甘温,健脾化湿,为健脾燥湿之要药,治湿盛腰痛之佳品。两药都可利水化湿,芍药是调理肝气以利水,白术乃健脾运土以燥湿。两药相配,既协调肝脾使肝气柔畅,脾气健运,利水化湿,也有相反相成之意,使白术不燥,白芍不敛。娄老在此基础上随证加减,治疗腰骶及下肢湿盛为主的风湿病效佳。白芍用量3060g,白术用量3060g
患者路某,男,35岁,农民左骶髂关节部间歇性针刺样疼痛月余,甚时沿大腿后侧向下放射呈抽筋样疼痛,劳累或受凉均加重,自觉腿沉困难抬。查体左骶髂关节部明显压痛。舌质偏淡,苔白腻,脉滑。中医诊断为骶痹,证属风湿阻闭。治以祛风除湿,活血止痛。药用独活30g、萆薜30g、白术30g、牛膝12g、钻地风30g、木瓜18g、薏苡仁30g、当归15g、鸡血藤30g、白芍30g12剂,水煎服。患者于922日复诊,腰痛基本消失,作弯腰或姿势不当时稍有痛感,仍觉乏力。舌、脉正常。上方去萆薜,加黄芪30g,继服3剂。1月后来诉,病已痊愈。分析:苔腻、脉滑为湿胜;放射样痛为风胜。风湿为患,故重用祛风胜湿之药而收效。本方用白芍30g,其意不外两方面:一则柔筋缓急止痛;二则抑制诸药之燥烈。诸药配伍合拍,收效甚捷。
痹证治疗概括起来可分祛风,散寒,除湿,清热,化痰,通络,逐瘀,止痛,疏肝理气法等,其治法也多师于医圣仲景。但风寒湿痹证,由于致病的风寒湿邪偏胜的程度,发病时间的长短,患者的体质强弱不同,临床表现症状极为复杂,应辨证论治,不可拘泥一方一证。其中提出荣卫之气与风寒湿气合是导致痹证的重要原因,仲景正是以此思想为本,用调和荣卫之气的桂枝汤为基本方来治疗痹证。而扶正注重健脾补肝肾,顾护脾胃乃风湿病治疗中一大原则。而肝肾精亏,不能充养筋骨,使筋挛骨弱而留邪不去,故益肾填精是风湿病稳定期,恢复期治疗要法。以上是张仲景治疗痹证用药等大致规律,后世学者治风湿之法也多以此为基础而开拓新法,每能收效卓著。如金元四大家刘完素据证治痹,张从正汗吐下三法攻邪治痹,李果升阳蠲痹,朱丹溪滋阴疗痛风。虽然四大家在论攻,论补方面侧重不同,却共同反映了治疗 大法。到明清两代,逐步形成了完整的理论体系。叶天士治病从湿热,选药用虫蚁,有“ 久病入络"“ 治痹独取太阴’’之说。而吴溏提出“ 湿聚热蒸,蕴于经络",在痹证分类上提出“ 大抵不越寒热两条” 的原则。而近代医师如导师汪悦教授等采用中西医结合治疗痹证,用辨证分型或基本方加减治疗,取长补短,抓住主要矛盾,大多取得较好治疗效果。纵览痹证治疗的演变发展,可以看到一个从简单到复杂的过程,辨证思想从直观逐步到抽象,其治疗方法也逐步多样化。
《内经》时代主要着眼于对寒邪的治疗,仲景则注重对湿和寒邪的治疗,而金元时代在前人的基础上,相对强调风药的运用。清代温病学家治疗痹证偏于清热利湿又体现了地域特色。历代医家偏重于寒湿的治疗方法,似乎更体现了临床实际情况。应以散寒祛湿为主,平时应固护正气,防止外邪内袭。历代医家治痹既承《内经》之旨、又各具特色,这对我们进一步研究治痹规律、开发治痹特效药物具有着现实的指导意义。
本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114

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