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仲景辨治痹证述(三)

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发表于 2017-6-15 19:53:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
仲景治痹特色对后世医家的影响
对古代医家的影响
孙思邈治痹的影响
①重视营卫,善用麻黄
孙思邈对于经方( 即仲景《伤寒论》、《金匮要略》所载之方) 的认识,有其独到的见解,他认为伤寒方中最重要者“ 不过三种,一则桂枝,二则 麻黄,三则青龙"。并说:“ 此之三方,乃疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐、下、发汗后不解之事,非是正对之法。"据任应秋教授考证,他的“ 这个思想,可能是从辨脉法,风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨节烦痛之说悟出。风伤卫,桂枝证也,寒伤营,麻黄证也,营卫俱病,青龙证也。后来成无己、方中行、喻嘉言等,竞发挥为三纲鼎立说,影响之深,可以概见。
②重视热毒,方用犀角汤
在治疗上提出“ 热毒” 流入四肢历节肿痛者用犀角汤主之。孙氏对痹的病机“ 迫切为沫” 之阐述虽未得公认,但犀角汤之应用被后世所重视。是继仲景桂枝芍芍知母汤,乌头汤方证之后,又一个重要影响。特别是对历节风的观察,孙思邈较仲景为细,提出:‘‘夫历节风著人久不治者,令人骨节蹉跌……此是风之毒害者也。” 痹病有骨节蹉跌者可能是当今的类风湿性关节炎的一种表现。
③重视风邪致病,奠定理论基础
“ 风之毒害者也"给后世治疗痹病用祛风解毒之药奠定了理论基础。这在痹证治疗史上推进了一步。且在《备急千金要方》中收集了很多的治痹方药及疗法,如汤,散,酒药,膏摩,针灸等。并将寒痹、热痹形成的机制概括为:“ 夫痹,其阳气少而阴气多者,故令身寒从中出;其阳气多而阴气少者,则痹且热也"。在痹证预后判断方面,提出“ 诸痹风胜者则易愈,在皮间亦易愈,在筋骨则难痊也,久痹入深,令荣卫涩,经络时疏,则不知痛",指出在痹病后期,可引起骨节变形等转归。
王焘论痹的影响
王焘,唐代著名医家,其著作《外台秘要》颇为后人推崇。全书共引用各家著述2800余条,收载医方6000余例。《外台秘要》被历代医家称为“ 世宝” ,医家普遍认为:“ 不观《外台》方,不读《千金》论,则医人所见不广,用药不神。” 足见该书在医学界地位之高,功绩之卓著是不言而喻的。
①王焘对历节病的认识
《外台秘要》,在“ 卷十三· 白虎方首” 中阐述了对历节病的认识,其学术见解和孙思邈是一致的:“ 白虎病者,大都是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理,受此风邪,经脉结滞,血气不行,蓄于骨节之间,或在四肢,肉色不变,其疾昼静而夜发,发则彻髓,痰疼乍歇,其痛如虎之啮,故名日:白虎之病也” 。
《外台秘要》并言:“ 热毒气从脏腑中出,攻于手足,则欣热赤肿疼痛也……"。又以釜盖之干润作喻:“ 譬如釜中有水,以火暖之,其釜盖若以板盖之,则暖气上腾,故板能润也,若无火力,水气则不上,此板终不可润也"。书中所列治痹之方不胜枚举。
②运用热熨法外治历节病
在历节病的外治方法上发展了古代的热熨法.‘‘取三年酽醋五升,热煎三五沸,切葱白三二升,煮一沸许,即爪篱漉出,布帛热裹,当病上烫之,以差为度。” 这和现在使用的热醋疗法概念上是一致的。
对陈言论痹证的影响
陈言,字无择,青田鹤溪( 今属浙江省) 人,生活于南宋绍兴,淳熙间( 公元11311189) 。他将《内经》,《金匮》之旨,前贤明哲之论悉心深究,从而穷研受病之原,阐发“ 三因学说"
①从三因分证分析了历节病其《三因极一病证方论》不仅编集应用诸方,且为中医病因学的专著,把病因学说系统化,他从三因分证的角度,对历节病进行了分析,指出:“ 其痛如掣者,为寒多。肿服如脱者,为湿多。历节黄自汗者,为风多。’’久而不治,令人骨节蹉跌,变为癫病。’ ’②提出“ 支饮作痹的学说同时,他在《叙痹论》中提出了“ 支饮作痹’’,遂于痰饮治法中阐述控涎丹日:“ 凡人忽患胸背、手脚、颈项、腰胯、隐痛不可忍,连筋骨,牵引灼痛,坐卧不宁,时时走易不定。
③提出痰浊瘀血致痹说
俗医不晓,谓之走注,使用风药及针灸,皆无益。又疑是风毒结聚,欲为痈疽,乱以药贴,亦非也。此乃是痰涎伏在心肠上下,便为此疾。陈氏在论述痰饮总病机时认为:“ 由荣卫不清,气血败浊,凝结而成也。"他的这种学术创见,又被嗣后的医家发展为痰浊瘀血致痹说。
陈氏《三因极一病证方论· 卷之三· 叙痹论》对痹证的病因论述,仍宗《内经》的观点并加以阐扬,所提及痹证治疗方剂亦多源自《伤寒杂病论》《备急千金要方》等书。“ 历节论"谈及历节病,乃宗《病源候诸论》所论:饮酒当风,汗出入水,遂成斯疾。
④提出“ 治湿不利小便,非其治也一陈氏在《三因极一· 病证方· 伤湿叙论》中,根据《金匮要略》的原意,详细论述了治疗湿病的方法和注意事项,并在此基础上提出“ 治湿不利小便,非其治也"的论点,成为后世之名句。
张从正——攻下治痹
①治痹证善用汗、吐、下三法
张氏之学,宗丰《内经》、《难经》、《伤寒》,在临床上他对汗、吐、下三法的运用,具有独到见解,并积累了丰富的治疗经验,并为“ 攻下派"的代表。他首倡:“ 痹证以湿热为源,风寒为兼,三气杂合而为痹。"这是痹证治疗史上第一次提出痹证与湿热关系的论述。张从正治疗痹证善用汗、吐、下三法,为后世攻逐邪气的痹证治疗方法提出了依据,且积累了实践经验。例如在运用汗、吐、下三法治疗痹证中,他认为:凡风寒邪气,搏结于皮肤之间,藏匿于经络之内,留而不去或走注疼痛,麻痹不仁以及四肢肿痒拘挛,可用汗法;倘风寒,宿食停滞胸膈上部,可用吐法;凡寒湿涸冷,或热邪侵犯下焦,则要采用泻下或利尿的方法。
这些主张为痹证治疗另辟了蹊径,令人耳目一新。譬如:他治验“ 陈下酒监魏德新,因赴冬选,犯寒而行,真气元衰,加之坐卧冷湿,食饮失节,以冬遇此,遂作骨痹"一案中,“ 先以玲珑灶熨蒸数日,次以苦剂上涌讫寒痰三二升,次以淡剂,使白术除脾湿,令茯苓养肾水,责官桂伐风木一一又刺肾俞、太溪二穴” ,前后一个月即“ 平复如故"。此案可谓运用汗、吐两法治疗痹证的范例。
②提出类证鉴别的论痹方法
此外,张氏在《儒门事亲》中对风、寒、痿、厥四种类证进行了鉴别,并指出了辨证要领:“ 夫风、寒、痿、厥四证本自不同,而近世不能辨,一概作风冷治之,夫四末之疾,动而或劲者为风,不仁或痛者为痹,弱而不用者为痿,逆而寒热者为厥,此其状未尝同也,故其本源又复大异。"这种与类证比较鉴别的论痹方法,是痹证学术发展史上第一次有意义的探讨。而在《儒门事亲》卷四:“ 夫大人小儿风、寒、湿三气,合而为痹。及手足麻木不仁者,可用郁金散吐之。吐讫,以导水丸、通经散泄之,泄讫,以辛温之剂,发散汗出,则可服当归、芍药、乳、没、行经和血等药。如不愈,则便不宜服此等药。
朱丹溪——滋阴清热治痹
①另立“ 痛风"一门
朱氏在医学上力倡“ 阳有余,阴不足’’之说,是丹溪对人体阴阳的基本观点。申明人体阴气、元精之重要,故被后世称为“ 滋阴派” 的创始人。在痹证的病因学,治疗学方面都有一定建树,他不用“ 痹证"、“ 历节"、“ 白虎” 之名,而另立“ 痛风” 一门,对后世影响颇大。
《丹溪心法· 痛风》论日:“ 痛风者,四肢百节走痛,方书谓之白虎历节风证是也。大率有痰、风热、风湿、血虚” ,并独创了“ 风湿与痰饮流注经络而痛” 的观点,首先提出痰为痛风的病因之一,使痹证的病因病机理论更为丰富。还认为痛风之因是由于“ 大率因血受热,已自沸腾,其后或涉冷水,或立湿地,或扇取凉,或卧当风,寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝涩,所以作痛。夜则痛甚,行于阴也……。” 此论说对后世医家治痹用活血化瘀、祛痰清浊之法造成深远影响。
朱氏治痛风,“ 因于风者,小续命汤;因于湿者加苍术、白术之类,佐以竹沥;
因为痰者,二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术;因于血虚者,用芍归之类,佐以红花、桃仁。’’对于因痰致者,“ 治法以辛热之剂,流散寒湿,开发腠理,其血得行,与气相和,其病自安” 。
②提出名方“ 治上中下疼痛方"
从以上论述,可以看出“ 热血得寒,汗浊凝涩,所以作痛"与“ 有痰’’可以导致痹痛以及他在《格致余论》里提出的:手足麻木是“ 湿痰死血"这三者病机辨证的思路,是有互相补充作用的。从而概括朱氏对痛风( 历节风) 总的病机认识是:湿痰浊血流注,突出内因的学术观点。应该说他的这一学术见解是总结前人关于
“ 湿” 、“ 痰"、“ 气血败浊” 致痹理论发展的必然结果。在临证治疗上,他认为:“ 治痛风,取薄桂味淡者,独此能横行手臂,天南星,苍术等药至痛处。” 其代表方如:治上中下疼痛方( 姜制南星、苍术、酒黄柏、川芎、白芷、神曲、桃仁、红花、桂枝、防己、威灵仙、羌活、龙胆草) ;臂痛方( 苍术、半夏、南星、白术、酒芩、香附、陈皮、茯苓、甘草、威灵仙) ;治酒湿痰痛风方( 酒黄柏、苍术、羌活、陈皮、甘草、芍药、威灵仙) 可见,丹溪治疗痛风证用药特点是注重气血痰郁,多以除湿祛痰,疏通气血为治。
李东垣——升阳蠲痹
李氏著述有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《东垣试效方》等。他不仅重视脏腑辨证,且精于遣药制方,尤其对经典深有研究,结合丰富的临床经验,对脾胃与元气的关系作了重要的发挥,提出“ 内伤脾胃,百病由生” 的论点,独具见地。李氏重视脾胃的生理功能、内伤病的病因病理、鉴别诊断、治疗方药等问题。为“ 补土派"代表人物。
①强调脾胃虚弱在痹证发病中的影响
李东垣代表作《脾胃论》中提出“ 内伤学说",其中对痹病的论述尤其强调脾胃虚弱后内生痹病,为痹病的病因学说增添丰富色彩。李东垣《脾胃论》“ 神圣复气汤"案中,论述痹证之上热下寒病机:“ 上热如火,下寒如冰,耳鸣耳聋,……夜卧不安,……肠鸣,膝下筋急,肩胛大痛,此皆寒水来复,火土之杂也。"
阐明木火受邪致上焦热如火,报复之寒气入侵,肾水之旺,故令下寒如冰,致上盛下虚痹证。
《脾胃论· 脾胃胜衰论》亦谓:“ 肝木旺,则挟火势,无所畏惧而妄行也。故脾胃先受之,或身沉重走疰疼痛。盖湿热相搏,而风热郁而不得伸,附着于有形也。或多怒者,风热下陷于地也。…或生痿,或生痹,…或作肾痿,…皆风热不得生长,而木火遏于有形中也"。说明木火太盛,脾胃受侵而发痹病,以致肌肉、筋骨、关节瘦痛、麻木、重着屈伸不利或关节肿胀灼热。治当用泻心火、疏肝气,使附于血分的风热升发而解,办所谓“ 实则泻其子"之意。《脾胃论· 胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》谓:“ 脾病体重痛,为痛痹,为寒痹,为诸湿痹,为痿软失力…。若以辛热助邪,则为热病,为中风,其病不可胜纪。’ ’治法当先温补脾胃,升阳气为主,使水气蒸发,顺清阳之道而走空窍。其次稍加苦寒之药,如黄柏、黄连以降肝肾之阴火。是先补脾胃阳气,后泄肝肾虚火,俾脾胃功能健旺,中焦健运之本得复,阳升阴降之气自然达至平衡。若误以辛热之品治之则恐后患无穷。
《兰室秘藏》3卷,分为21门,载医论21篇,列方280余首,内容涉及内、外、妇、儿、五官等临床各科。医论集中体现东垣“ 土为万物之母,脾胃为生化之源"的观点。认为多种病证的发生均与内伤脾胃有关,强调治疗应以脾胃为本。所列诸方,如补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤等,法度谨严,匠心独运,均为后世常用的名方。重视利用引经药物行本经气血,而治疗痹痛。本书充分反映东垣学说在临床各科的经验与成果,是一部临证实用的综合性医著。书中许多名方为后世治疗痹证所习用。
②提出名方“ 当归拈痛汤"及“ 独活汤"
拈痛汤:一名“ 当归拈痛汤",载于《兰室秘藏· 腰痛门》。本方止痛效果之佳,如同信手拈来。主治湿热痹病,背沉重,肢节疼痛,胸膈不利。药物组成为:白术、人参、苦参、升麻、葛根、苍术、防风、知母、泽泻、黄芩、猪苓、当归、炙甘草、茵陈、羌活。
独活汤:载于《兰室秘藏》卷中。主治腰痛如折,沉重如山。药物组成为:炙甘草、羌活、防风、独活、大黄( ) 、泽泻、肉桂、当归梢、连翘、酒汉防己、酒黄柏、桃仁。
张介宾论痹证
早年学医于金英( 梦石) ,尽得其传,悉心钻研,尤其对《素问》、《灵枢》有深入精研,经三十载而著成《类经》三十二卷,将《内经》加以分门别类,详加阐释。并撰有《类经图翼》,《类经附翼》。至晚年,又将其毕生医疗经验撰成《景岳全书》,凡六十四卷,为医学巨著。其医理多与易学相通,主张医易同源,疗病思想以“ 阳非有余,真阴不足"为中心,认为“ 人体虚多实少",强调命门在人体中之重要性,治疗则主张补真阴元阳,创立左归、右归之法,常重用熟地,故人有“ 张熟地’ ’ 之称。《景岳全书· 新方八阵》所述:“ 故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升,而泉源不竭” 。命之所系,惟阴与阳,不识阴阳,焉知医理?其名言极为后世医家所推崇。
①痹证之外、内伤的关系
张氏论痹不仅在《内经》痹论的基础上对痹证的概念及归类作出了明晰的说明,而且,就痹证之外感、内伤的关系,体痹与五脏六腑痹的关系有所厘定。其在《景岳全书· 卷三· 风痹》中谓:“ 风痹一证,即今人所谓痛风也。盖痹者闭也,以血气为 邪所闭不得通行而病也。如《痹论》日:风气胜者为行痹。盖风者善行而数变,故其为痹则走注历节无有定所,是为行痹,此阳邪也。日寒气胜者为痛痹,以血气受寒则凝而留聚,聚则为痛,是为痛痹,此阴邪也。日湿气胜者为著痹,以血气受湿则濡滞,濡滞则肢体沉重而疼痛顽木,留着不移,是为著痹,亦阴邪也。凡此三者,即痹之大则也。此外如五脏六腑之痹,则虽以饮食居处,皆能致之。然必重感于邪而内连脏气,则合而为痹矣。若欲辨其轻重,则在皮肤者轻,在筋骨者甚,在脏腑者更甚。多热者方是阳证,无热者便是阴证。然痹本阴邪,故惟寒者多而热者少,此则不可不察"。及其治疗,并谓:“ 痹证之风胜者,治当从散,宜败毒散、乌药顺气散之类主之。若以风胜而兼微火者,宜大秦艽汤,或九味羌活汤之类主之;痹证之寒胜者,但察其表里俱无热证,即当从温治之,宜五积散或小续命汤、甘草附子汤之类主之。若寒甚气虚者,宜《三因》附子汤之类主之;痹证之湿胜者,其体必重,或多寒,或多汗,皆脾弱阴寒证也。若羌活胜湿汤乃兼风散湿之剂也。五积散乃温经散湿之剂也。
真武汤乃温中除湿剂也。《三因》附子汤乃补脾燥湿剂也。调气平胃散乃行气湿之剂也。五苓散乃利水导湿之剂也。二陈汤、六君子汤乃化痰去湿之剂也。大抵治湿者欲其燥,欲燥者宜从暖。然又有湿热之为病者,必见内热之证,滑数之脉,方可治以清源,宜二妙散及加味二妙丸、当归拈痛汤之类主之。其有热甚者,如抽薪饮之类,亦可暂用,先清其火而后调其气血"
李中梓论痹
李氏重视医学理论,对医学深有造诣,平生著作很多,如《内经知要》、《诊家正眼》、《雷公炮制药性解》、《颐生微论》、《伤寒括要》、《医宗必读》等典籍。《医宗必读》是李氏医学经验的结晶,也是所著医书中的代表作,流传最广。是一部理、法、方、药俱全,侧重阐述内科杂病的综合性医书。全书十卷。卷之十论“ 痹",对病因、病机、证候、治法、方药及医案概有述及,既未离《内经》之藩蓠,又颇多新意,开后世无数法门。
①治外者散邪为急,治脏者养正为先
《医宗必读· 痹》中谓:“ 愚按《内经》论痹,四时之令皆能为邪,五脏之气各能受病,六气之中风寒湿居其半。即其日杂至,日合,则知非偏受一气可以致痹。又日:风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为着痹,即其下一胜字,则知但分邪有轻重,未尝非三气杂合为病也。皮肉筋骨脉各脊五脏之合,初病在外,久而不去,则各因其合而内舍于脏。在外者祛之犹易,入脏者攻之实难。治外者散邪为急,治脏者养正为先。治行痹者散风为主,御寒利湿,仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者散为主,疏风燥湿,仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温,不能释其凝寒之害也。治着痹者利湿为主,祛风解寒,亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽痹也” 。
②五脏痹的治疗
及其治疗,则“ 筋痹即风痹也,游行不定,上下左右,随其虚邪,与血气相搏,聚于关节,或赤或肿,筋脉弛纵,古称走注,今各流火( 防风汤主之,如意通圣散、桂心散、没药散、虎骨丸、十生丹、一粒金丹、乳香应痛丸) ;脉痹即热痹也,脏腑移热,复遇外邪,客搏经络,留而不行,故癖痹,肌肉热极,唇口反裂,皮肤变色( 升麻汤主之) ;肌痹即着痹,湿痹也,留而不移,汗多,四肢缓弱,皮肤不仁,精神昏塞,今名麻木( 神效黄芪汤主之) ;皮痹者,邪在皮毛,隐疹风疮,搔之不痛( 宜疏风养血) ;骨痹即寒痹、痛痹也,痛苦切心,四肢挛急,关节浮肿( 五积散主之) ;肠痹者( 五苓散加桑皮、木通、麦门冬) ;胞痹者( 肾着汤、肾沥汤) ;五脏痹五痹汤,肝痹加枣仁、柴胡;心痹加远志、茯苓、麦门冬、犀角;脾痹加厚朴、枳实、砂仁、神曲;肺痹加半夏、紫菀、杏仁、麻黄;肾痹加独活、官桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢 。
叶桂论治痹证
叶桂,清代杰出的医学家,为温病学派的主要代表人物之一。由于生平诊务繁忙,在世没有亲笔著述。现传有《临证指南医案》十卷,后附《幼科心法》及《温热论治》各一卷;《叶天士医案存真》三卷。据载都是他的门人和后代整理记录而成。
《临证指南医案》由无锡华岫云氏收集叶氏晚年医案,加以分类编辑而成。分疾病八十九门,每门由其门人撰附论治一篇,门后附徐灵胎评议。叶氏治痹,经验丰富,甚有见地,概括为如下几个特点:
①重视风寒湿三气为痹,但忌用劫汗泄阳
《临证指南医案· 卷七· 痹》中说:“ 医者但执风寒湿三邪合成为痹,不晓病随时变之理。羌、防、葛根、再泄其阳,必致增剧矣,焉望痛缓?"叶氏对风寒湿三气用药,其中的桂枝、防风、防己、杏仁、萆薜、白蒺藜、海桐皮、姜黄、桑枝等用得最多,可见叶氏对风寒湿邪的祛除主张轻灵为要。
② 经热则痹,络热则痿的论点
对于热痹,叶天士惯用仲景的木防己汤治疗,以祛风、利湿、散寒、清热并用。其中清热药,他擅用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、花粉、犀角、黄柏等为主。临床上,痹病与痿证并非截然分开的两种疾病,久痹可成痿,久痿也可成痹。叶氏“ 经热则痹,络热则痿"之说,即是突出了痹病大多为经病,痿证大多为络病,以及它们的密切关系。
③重视调和营卫,从中焦阳明着手,用辛甘化风法以宣阳通络
《临证指南医案· 卷七· 痹》中说:“ 怀阳单薄,三气易袭,先用阳明流畅气血
";“ 通阳宣行以通脉络,坐气周流,亦却病之义也。"又说“ 风湿肿痹,举世皆以客邪宜散,愈治愈剧,不明先因劳倦内伤也,盖邪之所凑,其气必虚,参、术益气,佐以风药,气壮托出其邪,痛斯止矣。” 至于从中焦阳明着手之理,《叶案存真》中说:“ 阳明者,五脏六腑之海,主束骨而利机关,阳明不治则气血不荣,十二经 络无所禀受而不用矣,卫中空虚,营行不利,相搏而痛,有由然也。法当大补阳明气血,不与风寒湿所致成痹者同治” ,所以他常用玉屏风散合桂枝汤加当归为主方,酌加祛风、散寒、利湿之品,效果良好。
④重视奇经治络法
《临证指南医案》中说:“ …姑进先通营络,参之奇经为治,考古圣治痿痹独取阳明,惟通则留邪可拔耳。"又说:“ 脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维、阴维论病。常用鹿角霜、茴香、当归、桂枝、川芎、茯苓等从阳维、阴维着手温通营络。
⑤久痹入络
叶天士对于宿痹和痹伏筋骨者,提出“ 初病在经,久病入络",“ 新邪宜急散,宿邪宜缓攻"。采用搜剔缓攻法。他在《临证指南医案》中说:“ 风湿客邪于经络……且数十年之久,岂区区汤散可效’’;“ 经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其他为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣":“ 邪留经络,须以搜剔动药” “ 若非迅疾飞走不能效” 。他所说的搜剔动药,主要有全蝎、地龙、穿山甲、蜣螂、蜂房、蚕沙、桃仁、红花、没药、川芍、归须、白芥子、川乌、麝香等。这类药物的特点是以虫类药为主。虫类药擅长搜风逐湿、驱寒蠲痹,对于痹阻凝滞不去迁延日久者,坚持长期缓攻,往往有效。其中全蝎、麝香走窜力速,搜风开瘀通络,为顽痹要药。地龙性味偏寒,有通经活络、清热利水之功,对风湿热痹或下肢痹痛者最宜。穿山甲、蜣螂通瘀力强,蚕沙、白芥子利湿化痰力强。川乌祛除沉寒力强,蜂房性温,走窜散结通阳,对关节僵肿和屈伸不利者甚合。
吴瑭论痹
吴鞠通在论治痹证方面特点鲜明,他一方面继承先贤的观点,另一方面又有很多新的发展,尤其在湿热痹的认识上,更有他独到的认识。痹证的治疗多从《内经· 痹》之论,认为痹证的病因在于外感风寒湿邪,内有五脏虚损,营卫不调。《内经》之后,各家都秉承经论,从感受风寒湿邪气的角度认识痹证,治疗上独重祛风散寒除湿,补益五脏,调和营卫。
①重视湿热致痹
此外,受到明清时期补火派学术思想的影响,时医治疗痹证常常在祛风散寒除湿的同时,参入温补肾阳以及滋阴填精的药物,滥用补药之风盛行。虽然也有医家认识到湿热致痹,如张仲景、孙思邈、朱丹溪等人,但是都没有非常深入的论述,没有形成系统的学术体系。吴鞠通在总结前人经验的基础上,特别是总结叶天士经验基础上,系统阐述了湿热致痹的观点,提出了“ 痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少"的观点,创立了治疗湿热痹的名方,并且提出治疗痹证当慎用补益,这些学术思想都深深影响了后世学者。
吴鞠通深受仲景学术思想的影响。他创立温病的三焦辨证,是为了羽翼《伤寒》,补其不足,使其完备,使中医外感病证体系趋于完善;此外,他在《温病条辨》的写作体例上也是参考《伤寒》;吴鞠通所创立的很多方剂,是在《伤寒论》经方的基础上进一步加减变化而来,
《温病条辨》一书所载方剂203首,而用仲景原方以及由其原方加减者达到半数左右,比如说五加减承气汤、三加减复脉汤;《温病条辨》中许多条文就是引用《伤寒论》、《金匮要略》中的原文,或稍作改动。总之,张仲景的理论是吴鞠通临床辨证体系的基础,也是其创立温病学理法方药完整体系的基础。
吴鞠通一生有三本著作,在三部著作中都有论述痹证的专篇,现以这三部著作中有关痹证的论述为基础,探讨其治痹学术思想特点和经验。
在《吴鞠通医案· 痹》中,共有痹证案17个,属湿热痹或热痹挟湿用生石膏、杏仁、防己、桂枝等清热宣肺通络药治疗者10例,纯属寒湿痹用温经助阳散寒药治疗者3例,其他为错杂之痹。吴鞠通把痹证分为寒痹和热痹两大类:在《温病条辨· 卷二· 湿温》65条中说“ ( ) 大抵不越寒热两条、虚实异治” ,就是说痹证可以分为寒热两大类,吴氏又强调了在寒热痹证中,热痹尤多,在65条自注中说:“ 经谓风寒湿三者合而为痹,《金匮》谓经热则痹,盖《金匮》诚补《内经》之不足。痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少"。从《温病条辨》可以看出,吴氏认为湿热痹占痹证中之多数。从《吴鞠通医案· 痹》中也可以看出,吴鞠通论治痹证主要是从寒热两端来认识,而且热痹在临床上比寒痹更加常见。
湿热痹的形成,可以因为感受湿热邪气所致,也可以寒湿痹日久,或误用温热药,或痰饮兼痹日久,或误汗误下,或痰饮湿邪,日久化热等原因转为湿热痹。初起即湿邪热邪搏结,形成湿热痹湿热二邪相合,是导致湿热痹形成的最主要原因。两邪可以停聚于经络,也可以停聚于内脏。吴氏明确指出此案的病因病机为湿热壅滞而成,此案主要症状为疼痛、跗肿,也就是今天所说的关节红肿热痛,都是湿热壅滞的主要临床表现。
可见,痹证初起即可以湿邪和热邪相合,而成为湿热痹证,其临床表现以关节红肿热痛以及骨节疼痛、全身寒战热炽等为主。吴氏认识湿热痹,是在继承前人的基础上又有一定发展,其中对吴氏影响最大的要数叶天士。湿热痹,早在《内经》中即有论述,“ 其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热” ,此条的含义是,患者素为阳盛体质,感受风寒湿邪气之后,从阳化热,成为湿热痹证。此条经文指出了湿热痹形成的病因病机。东汉张仲景在《金匮要略·痉湿喝脉证并治》中说:“ 病者一身尽痛发热,日晡所剧者,名风湿,此病生于汗出当风,久伤取冷所致,可与麻黄杏仁薏仁甘草汤” 。此条论述的痹证湿已化热,故身痛而发热,热邪内郁,而天之阳气在同晡所最剧。此条中还首创了清宣利湿治疗风湿化热之痹。
②治痹之祖方一加减木防己汤
《温病条辨· 中焦· 湿温· 痹》第68条论述了加减木防己汤,吴氏指出此方是治疗痹证之祖方,木防己汤出自《金匮要略》,药用防己、石膏、桂枝、人参,有补虚散结、清热行水作用,主治水饮有郁而化热之象。吴鞠通在此方基础上去人参,加杏仁、薏苡仁、滑石、通草,重点在于宣畅气机,清热利湿,通经除痹。加减木防己汤在临床使用中,又可依夹风、夹寒、夹湿邪的程度或其他需要加减:夹风肢节串痛、抽掣明显,加重桂枝,加桑叶:夹寒肢节疼痛重,加重桂枝,姜黄、海桐皮:夹湿肢节肿明显,加重滑石,加萆薜、苍术;热重见面赤流涎,脉洪大,重用石膏,加知母:无汗身拘急,加羌活、苍术:汗多恶风加黄芪、炙甘草:夹痰饮胸闷胸痛加半夏、厚朴、陈皮。以上加减运用,在《吴鞠通医案· 痹》中多可以看到。
③治湿热痹以宣肺气为先,并合以开支河
湿热痹为湿中生热之痹,治疗较之单纯热痹和单纯寒痹都难。湿热之邪易阻遏气机,治疗应重宣通,宣通气机又以宣通肺气为先,“ 盖肺主一身之气,气化则湿亦化。”《温病条辨》、《吴鞠通医案》众多的治痹方中都用杏仁开肺气,包括治痹之祖方加减木防己汤。正如朱彬所评:“ 痹证总以宣气为主,郁则痹,宣则通也。"此外,要使湿热之邪外出,还必须让下焦水道保持通畅。开通一上一下两个环节就称之为宣肺气、开支河。吴鞠通“ 启上闸,开支河"最常用的药组是杏仁、滑石、通草,或杏仁、滑石、薏苡仁,《温病条辨》的三仁汤、三石汤、杏仁滑石汤、宣痹汤、加减木防己汤等方,及《吴鞠通医案》的多个治湿热痹案中都用了这些药组,这对现代临床治湿热痹极具指导意义。
④痰饮夹痹,治在五脏
在《吴鞠通医案》中还可见到有一类痹证,不但有肢体,关节等处的酸楚、重着、麻木,而且还有心悸、短气、咳喘、腹服满、呕吐、胁下牵引作痛,肢浮肿,小便少,脉弦等痰湿内停,三焦不能气化的表现,即属于吴鞠通所说的痰饮夹痹证。此类疾病由于日久病深,涉及五脏,治疗亦较难,故吴氏日:“ 实者单病躯壳易治,虚者兼病脏腑夹痰饮腹满等证,则难治矣。"由于痰饮留滞,泛溢于四肢,躯壳引起身体沉重疼痛肿胀,故与一般的风寒湿痹、湿热痹治疗不同。

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