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仲景辨治痹证述(一)

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发表于 2017-6-15 19:24:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 平心静气 于 2017-6-15 19:24 编辑

仲景对痹的认识
《伤寒论》和《金匮要略》论述痹证学术思想丰富,不仅具有较大理论价值,而且对临床有普遍指导意义。仲景在《伤寒论》中虽未明确提出痹证之病名,而论及“ 风湿"者则有多处,对痹病的临床表现,病因病机及理法方药等均有论述。
《伤寒论》在太阳病、少阴病等篇大略提出痹证的证治,可见其痹证辨证论治之一斑。而仲景著《金匮要略》所论之痹证,是指病邪侵袭机体,导致气血运行不畅,或脏气不和所发生的病证,以风寒湿邪外袭,经络不通,气血凝滞为病机总纲。关于《金匮要略》对痹证病因病机的认识,主要是根据致病因素、病变部位的不同,而分作湿痹、风湿痹、血痹、历节等分别予以论述的。总之,仲景以虚实立论,指出本虚标实为本病的发病特点。
1.痹证分类
①湿痹
《金匮要略· 痉湿喝病脉症治》14条日:“ 太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便” 。15条日:“ 湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄也” 。从以上2条可知,湿病病位在肌肉、关节,临床以发热、身重、身痛、关节疼烦为主证。以感受湿邪兼风夹寒为主要病因;其病机为外湿与内湿相合,内湿偏重;以发热身重、骨节疼痛烦躁为临床特征。湿为六淫之一,湿邪易侵人体关节,故关节疼痛剧烈,不得安宁;外湿引动内湿,则见小便不利,大便反快;湿性粘滞,所以脉沉而细。名为湿痹,乃湿邪流入关节,闭阻不通之意。治当祛内湿、利其小便、实大便,俟里湿去,阳气通,湿痹得除。若外湿不除,而后再用微发其汗法。论中立有:麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、防己黄芪汤、桂枝附子汤、白术附子汤和甘草附子汤等汤证。此外,《伤寒论》少阴病篇的附子汤临床也常用于治疗湿痹。
②历节
《金匮要略· 中风历节病脉症并治第五》谓:“ 寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故日历节"。历节是病单独发生于一些关节的部位,多由血气虚弱又为风寒侵袭,血气凝痹,关节诸筋无以滋养,所谓“ 所历之节,悉皆疼痛” ,故名。临床以关节疼痛、肿大、变形、屈伸不利为特征。论中立有桂枝芍药知母汤证与乌头汤证。后世又称历节为“ 白虎历节病"、“ 顽痹",“ 虺痹” 等。
③血痹
《金匮要略· 血痹虚劳病脉症并治第六》问日:“ 血痹病从何得之?"师日:“ 夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重困疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之… 紧去则愈。” ,“ 血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外症身体不仁,如风痹状,黄 芪桂枝五物汤主之。"是证以体虚复疲劳汗出,卧不得动摇,加被微风,以致血行迟滞,痹于肌肤而成。临床以肌肤或肢体麻木不仁为特征。以上两条论血痹的成因、症状和脉象。上条病浅,寸、关脉现小紧,单用针刺法可愈;次条病较深,尺脉现小紧,寸、关脉俱微,应该用汤剂调补。
④肾着
《金匮要略· 五脏风寒积聚病脉症并治第十一》谓:“ 肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣罩冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。"斯证以身劳汗出,衣里冷湿,久久而得之。临床以腰中冷,身体重,腰以下冷痛,如坐水中,腹重如带五千钱为临床特征。

2.痹证病因病机
①正虚感受风寒湿邪入侵
早在《内经》就指出:“ 风寒湿三气杂至,合而为痹",“ 所谓痹者,各以其时,重感风寒湿之气也’’。而《金匮要略》更为详尽的描述:如《金匮要略· 痉湿喝病脉证治第二》载:“ 太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。’’这里“ 湿痹"既是一个病名,又是用来说明病因病机的。文中脉沉而细是由于湿性濡滞压抑脉道而成,即湿痹是由于湿邪流注关节、痹塞不利所致。该篇又说:“ ……名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也…… ” 明确指出风湿痹的病因是“ 汗出当风,或久伤取冷’’。病机主要缘于汗出之时,腠理开张,感受风邪,汗液不得外泄,着而为湿,风湿相合,痹阻肌肉关节;或经常贪凉受寒,亦可染患风湿。仲景认为风寒湿等邪为致病最常见的外因,然而更强调“ 正气虚"为内因。仲景反复指出卫表气虚,腠理不密,或气血不足,因而风寒湿之邪乘虚入侵,发为历节,黄汗,血痹等病。如《金匮要略· 中风历节病脉证并治第五》云:“ 寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋;沉即为肾,弱即为肝:汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故日历节’’,“ 盛人脉涩小,短气自汗出,历节疼不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致";“ 少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣"。此三条论述的是历节病,明确指出了历节病的病因有内因和外因两个方面。内因主要是肝肾气血不足,外因是汗出入水或风血相搏或饮酒汗出当风,内外因相合便形成历节病。因其证主要以关节疼痛为主,疼痛遍历关节,故名历节。《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》载:“ 问日:血痹病从何得之?师日:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重困疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之……"该条指出了血痹的病因病机是由于体虚复疲劳汗出,卧不得动摇,加被微风,以致血行迟滞,痹于肌肤而成。

②肝肾亏虚,气血不足
此病机以气血不足为主,外邪侵袭的表现不明显。肝肾精亏,气血不足,素体亏虚,经脉失于濡养,温煦而致肢节疼痛。如肾气虚衰,外府失于温煦之“ 虚劳腰 痛"。“ 病人……浮者在后,其病在里,腰痛脊强不能行‘’为肾虚精髓不充,腰脊失养。历节病“ 脉弱则血不足"等论述,则阐明病机为肝肾亏虚,气血不足,筋骨失于濡养。

3.痹证的辨证分型
邪实型
①寒湿证:“ 湿家身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。"这是寒湿侵袭人体肺卫肌表的证候。病位在表,因寒性收引,湿性重着,所以患者以恶寒发热、无汗、身重、骨节疼痛为主症。“ 病历节不可屈伸、疼痛,乌头汤主之。"与麻黄加术汤证相比,此条病位在里,为寒湿留滞关节,气血运行不畅,经脉痹阻所致,以关节的剧烈疼痛为主要症状。而寒湿痹阻经脉则用黄芪桂枝五物汤,温阳行痹。
②风湿证:
“ 病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。"这是风湿之邪相协侵袭人体肺卫肌表,病位在表,因风为阳邪,善行数变,与湿邪相合易化热,所以患者出现身疼,发热之症状。“ 诸肢节疼痛、身体魁赢、脚肿如脱、头眩短气、温温欲吐、桂枝芍药知母汤主之。’’此为患者感受风湿之邪流于筋骨、关节,痹阻经络气血,且日久化热伤阴所致。病位在里,患者以肢节疼痛肿大、消瘦、短气呕恶、目眩、脚肿如脱为主要症状。
③热痹证:“ 温疟……骨节疼烦,……白虎加桂枝汤主之“ ,为内热表寒,寒伏于筋脉,故骨节疼痛,治以白虎汤清热,桂枝解肌和营卫。后世多用本方治疗风湿热痹,故把它归于热痹的范畴。

正虚型
①卫气虚证:用防己黄芪汤,益气固表除湿,“ 风湿,脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之"。风湿在表,未用药而汗已出,此乃卫气已虚,皮毛不固。
②卫阳虚证:用桂枝附子汤,温经助阳,祛风除湿,“ 伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之” 。若服后见“ 大便坚,小便自利"而身痛仍在,是风邪渐去,湿气仍存。故去桂加白术,即白术附子汤。此为外邪客表,而患者表阳虚,无力祛邪外出而致。
③表里阳虚证:用甘草附子汤,证见“ 风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。"表阳虚卫外不固则汗出,恶风不欲去衣;里阳虚则小便不利,身微肿,短气。为表里阳气俱虚,风寒湿邪俱盛的证候。
④肾阳虚证:虚劳腰痛,为肾阳不足,命门火衰,治以肾气丸。意在微微生火,温而不燥,滋而不腻。此阴中求阳,是仲景温肾法的一大特色,开温补肾阳之先河。
⑤脾虚证:“ 虚劳……四肢酸痛……小建中汤主之” 。虚劳病,阴损及阳,或阳损及阴,终则阴阳两虚,气血虚衰,四肢失于濡养而疼痛,治以温脾健中的小建中汤。

4.痹证的治法
①利尿渗湿
“ 湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便’’。湿痹以“ 关节疼痛而烦,脉沉而细"为主证,初起有发热恶寒等症,如湿痹日久不愈,湿邪亦可入里伤及脾胃阳气而生内湿,或素有脾胃内湿之证而又患湿痹,皆可兼见“ 小便不利,大便反快” 之症。湿痹病邪在肌肉关节应发汗祛湿;湿痹兼内湿较盛时“ 当利其小便” ,小便得利,则里湿去,阳气通,湿痹除,即“ 通阳不在温,而在利小便"之意,可用五苓散,麻杏苡甘汤。这也是顺从因势利导的思想,对病位在下在里者使湿从小便而去。

②微汗除湿
风湿在表采用微汗法是因势利导的典型代表。“ 风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出‘者,但风气去,湿去在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。’’风湿病的治法应为“ 法当汗出而解",即发汗解表,祛风除湿,使邪从外出。但汗后病仍不愈,其原因有二:一为汗不如法,大发其汗使风去湿存;二为外界湿盛不利于湿邪消散。而正确的发汗方法是“ 微微似欲出汗",即微发其汗,因风为阳邪,其性轻扬开泄,易于表散;湿为阴邪,其性濡滞,难以速去。今大发其汗,则风邪虽除而湿邪仍留滞不去,不仅不能愈病,而且可耗伤卫阳。如微发其汗,则顺应了湿邪的致病特点使阳气充斥于肌腠表里之间,缓缓蒸发,则营卫通畅,风湿之邪尽去。麻黄加术汤,麻黄杏仁薏苡甘草汤就是微汗法的代表方。麻黄加术汤方中麻黄汤得术,则虽发汗但不致过汗,术得麻黄汤,则能行表里之湿。麻杏苡甘汤方中麻黄仅用半两配杏仁微汗解表,宣散风湿。

③宣肺祛湿
肺不主宣是湿邪所伤之一因,而感受湿邪愈使肺气失宣降,故仲景治湿不但用麻,杏内服宣肺达表开上启下,而且又为“ 湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦者"创“ 纳药鼻中"从外治内之法。究其病机,身疼发热,面黄而喘是肺不主宣,营卫郁滞;头痛痹塞为肺不主宣,清阳不展,其窍不利;烦是阳被湿郁使然。仲景取此法以刺激鼻粘膜,令其人作嚏通气,水随嚏出,窍通肺宣,其湿自除。至于所纳药物,尤氏《心典》认为“ 如瓜蒂散之属,使黄水出则寒湿去而愈,不必服药以伤其和也。’ ’由此可见,上述三法,一使湿邪由小便而下,一使湿邪自汗孔而散,一使湿邪从鼻窍而出。

4.4健脾胜湿
脾虚生内湿,内湿唤外湿,脾健则湿除。《素问· 阴阳应象大论》日:“ 治病必求于本"。故仲景治湿推重健脾,因脾主运化既是后天之本,又是生湿之源。观《金匮》本篇治湿家身烦疼之麻黄加术汤,治风湿在肌腠之防己黄芪汤,治风湿相搏真阳不足之白术附子汤及甘草附子汤,均用白术可知。此外,治风湿身疼之麻杏苡甘汤中的薏苡,也有补脾作用。至于甘草,大枣亦是其治湿常用之辅助补脾药。

①温阳祛风湿
“ 伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。"“ 风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。” 两条原文论述风湿兼阳虚的证治。前者论述风湿在表兼卫表阳虚的证治。后者论述风湿兼表里阳气俱虚的证治。桂枝附子汤方中以桂枝与附子相配,温经助阳,散寒祛风化湿;炙甘草、生姜、大枣和卫益表,共凑温经助阳,祛风化湿之功。甘草附子汤方中的桂枝、白术、附子、炙甘草齐取温经助阳,祛风除湿散寒之效。风湿病多为阳虚之人,久患风湿病又易耗伤阳气,故温阳祛风湿法在治风湿病中颇为常用。

②温中祛寒湿
“ 肾着"即寒湿痹着于腰部所致,因腰为肾之外腑,故名“ 肾着” 。本病多起于劳动汗出之后,腰部感受寒湿,阳气痹着不行,故腰部有冷痛,沉重感。因病在躯体下部,虽属下焦但内脏尚无病变,故口不渴,小便自利,饮食如常,故治法上不必温肾,只需使其经之寒去湿除,则肾着可愈。治以温中散寒,健脾除湿,方用肾着汤。方中重用干姜配甘草,以温中散寒,茯苓配白术以健脾除湿。

③补肾法
“ 虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。” 肾脏阴阳俱虚,腰失所养,故腰痛。治以补肾。八味肾气丸方中之附子,桂枝补肾助阳,鼓舞肾气;干地黄,山药、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、滋养肾阴,共凑调补肾中阴阳之功。肾脏得补,则腰痛诸症可愈。

④补气养血
“ 血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。"血痹病是因气血不足,感受风邪,血行阻滞引起,以肢体麻木不仁,严重者可有轻度疼痛为主证的疾病。但风湿病者患病日久,耗气损血,或禀赋不足,气血两虚,也可见到肢体局部麻木不仁,故可用黄芪桂枝五物汤。方中黄芪补益在表之卫气;芍药养血和营;桂枝解肌祛风通阳。“ 风湿、脉浮、身重、汗出恶风者、防己黄芪汤主之。” 本条文论述风湿表虚证的证治。防己黄芪汤方中黄芪益气固表;白术、防己益气、除风湿;甘草、生姜、大枣调和营卫。“ 虚劳诸不足,风气百疾,薯 蓣丸主之。" 虚劳诸不足"指阴阳气血皆不足。“ 风气百疾” 指感受外邪所引起的多种疾病,包括头痛、头眩、肢痛、麻木等。治以补气养血、调和营卫、疏风散邪。方中药味众多,针对性强。薯蓣合四君子汤补气;阿胶合四物汤养血;防风、桂枝等祛风散寒。后世治风先治血的理论,实源于此。

⑤祛风寒湿
“ 诸肢节疼痛,身体魁赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。” 本条原文论述风湿历节的证治。证由感受风湿之邪引起,日久化热伤阴而成,除原文所述症状外,应有发热。治法为祛风除湿,温经散寒,兼滋阴清热。桂枝芍药知母汤方中麻黄、桂枝祛风通阳;附子温经散寒止痛;白术、防风除湿祛风;知母、芍药养阴清热;生姜祛风和胃止呕;甘草和胃调中。风湿历节是临床上最为常见的风湿病,与类风湿性关节炎相似。“ 病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。"本条原文论述寒湿历节的证治。证由感受寒湿之邪痹阻关节而成,故治以温经散寒,除湿止痛。乌头汤方中麻黄祛风发汗寒痹;乌头温经散寒止痛;芍药,甘草缓急止痛;黄芪固表除湿。用乌头汤治疗寒湿型风湿病,疗效显著。

仲景治痹常用的方剂

解表剂
桂枝汤《伤寒论》
原文:“ 太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出;啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。"
组成:桂枝( 去皮) 三两、芍药三两、甘草( 炙) 二两、生姜( 切) 三两、大枣( 擘)十二枚组成。
功效:解肌发表,调和营卫。
主治:外感风寒表虚证,头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,舌苔白,不渴,脉浮缓或浮弱。营卫不和证,汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,或表现半身,某局部出汗,脉缓。方义:本方为解肌祛风,调和营卫而设。其中桂枝散风寒以解肌表,辅白芍敛阴和营,使桂枝辛散而不伤阴。二药同用一散一收,调和营卫,使表邪得解,里气以和;生姜助桂枝散表,大枣助白芍以和营卫,甘草调和诸药,共奏解肌发表,调和营卫之功。正因为如此,本方对寒湿痹也确有疗效。痹者,闭也,阻塞不通之意。之所以闭,多为腠理疏松,营卫不固,风寒湿邪侵袭后,使气血运行不畅引起疼痛。气血畅,营卫和,其痹亦自解。然桂枝汤也正是有调和营卫之力,其散表之中又有芍药养阴,养阴之中又有桂枝之辛散,况又辅以生姜、大枣、甘草,能使营卫和,经脉通,表邪散,气血畅。使用本方时,桂枝与芍药的剂量要相等,否则,不能起到调和营卫的作用。桂枝汤治疗痹证是有悠久历史的,也是行之有效的,切不可把桂枝汤误解为只治太阳中风而不及其余。
临床应用:当今医家多将痹证分为两大类,即风寒湿痹与热痹。桂枝汤之妙就妙在通过化裁二者皆可选用,这与痹证之病变机理及气血流行不畅,经络阻滞有关,临床用之得当确能应心得手。行痹:乃因风寒湿邪侵犯机体,闭阻经络,致气血运行不畅,不通则痛,筋脉关节缺乏气血之濡养。桂枝汤能温经通阳,调和营卫,但发散之力尚感不足,故对此证可于原方酌加防风、秦艽等品。痛痹:乃阴寒之邪凝滞闭阻,致气血运行更为不畅,可于桂枝汤内加麻黄、制川乌、制草乌。着痹:病着痹者,乃湿邪留滞,阻闭气血,经络失和也。桂枝汤可温通经络,调达气血。临床上多加薏苡仁、苍术、细辛、防己等。热痹:病热痹者,乃热邪郁阻脉络,气血运行不畅而致。加连翘、忍冬藤或选用白虎加桂枝汤。李氏以桂枝汤为基础方化裁治疗类风湿性关节炎42例。药物组成:桂枝9g,白芍9g,炙甘草9g,生姜9g,大枣3枚。随证加减:关节炎甚加制川乌、制草乌、羌活、独活等;僵硬者加白芷、白芥子、乳香、天花粉等,每日1剂。治疗以30天为1个疗程,3个疗程后观察疗效。治疗期间,停用非甾体类抗炎药,仅予甲氨蝶呤每周10m g口服。结果:显效9例,有效29例,总有效率90.48%( 38/42) 。袁氏运用桂枝汤加味治疗痹证56例,认为痹证发病的主要内因是营卫失调,外因是风、寒、湿、热。针对其内因选用桂枝汤,针对其外因加味苍术、牛膝、木瓜、威灵仙等,治疗56例,结果取得了显著的疗效,临床治愈( 关节疼痛、肿胀消失、关节功能正常,血沉正常,C反应蛋白阴性,类风湿因子阴性) 。
现代研究:( 1) 抗炎作用:桂枝汤的一般药理作用进行研究,认为桂枝汤具有抑制急性炎症的渗出过程,具有镇痛、解热等作用,并具有显著的量效差系。周氏就桂枝汤对大鼠佐剂性关节炎的防治作用进行研究,发现桂枝汤可显著抑制佐剂性关节炎大鼠的急性足爪肿胀和继发性足肿胀,明显抑制继发性关节炎液中白细胞介素一1、肿瘤坏死因子的活性,桂枝汤低剂量还可降低关节液中的前列腺素E2含量。认为桂枝汤具有防治佐剂性关节炎的作用,其抑制炎症细胞因子的活性和炎症介质的含量,应是其抗炎作用的机制之一。
( 2) 免疫作用:魏氏从免疫学角度探讨桂枝汤的药理作用,提出桂枝汤具有调节生物的免疫防御功能。对非特异性免疫的巨噬细胞有促进吞噬率及吞噬指数;对特异性免疫的抗体有调节作用。卢氏认为桂枝汤对免疫功能具有双向调节作用,实验研究发现:桂枝汤不影响正常小鼠的循环抗体水平和T、B淋巴细胞比率,但对偏亢受抑的动物,有调节使之正常化的作用。

麻黄汤
原文:《伤寒论》条文35条:“ 太阳病,头痛发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之’’,即麻黄汤方证,条文51“ 脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤” ,条文52“ 脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤"
组成:麻黄( 去节) 三两,桂枝( 去皮) 二两,甘草( 炙) 一两,杏仁( 去皮尖) 七十个。
功效:发汗解表,宣肺平喘。
主治:外感风寒,恶寒发热,头痛身疼,骨节疼痛,无汗喘咳,舌苔薄白,脉浮紧。
方义:为辛温发汗之峻剂,为太阳表实证而设。方以麻黄为君,既能解表发汗以散风寒,又能宣肺而治气喘。辅以桂枝辛温通阳,可助麻黄解肌发汗,又可温通血脉以解疼痛。杏仁宣肺降气,协麻黄止咳平喘。炙甘草调和诸药,守中养正。一般称“ 麻黄八证",即头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、平喘。其中疼痛占半,可见此方擅治风寒疼痛,且有宣肺平喘之效。本方麻黄的剂量应大于桂枝、甘草,否则,将不能起到发汗解表的作用。
临床应用:( 1) 麻黄汤可用于风湿性关节炎,类风湿性关节炎,强直性脊柱炎等寒湿较重,疼痛较剧者。( 2) 周围神经病,营卫亏虚,风寒湿袭,腠理失养证,因其病因和发生部位不同,故有不同的临床症状,早期多表现为痛、麻、‘异觉、反射减弱或消失。
现代研究:( 1) 麻黄汤发汗的可能作用机制是作用于下丘脑体温调节中枢,使体温调定点下降,通过神经途径增加汗腺分泌,从而使体温下降。( 2) 麻黄汤可以提高胺的阈值,有抗组胺的作用。

祛风湿剂
桂枝芍药知母汤《金匮· 中风历节病脉证》
原文:“ 诸肢节疼痛,身体j 医赢,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。"
组成:桂枝四两,芍药三两,知母四两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,甘草二两,防风四两,附子二枚( 炮)
功效:祛风除湿,温经散寒,滋阴清热
治:历节病,风寒湿外袭,化热伤阴证,症见肢节疼痛,关节肿大,身体消瘦,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐。
临床应用:( 1) 治疗类风湿性关节炎:赵氏研究发现桂枝芍药知母汤对早期类风湿性关节炎属于寒热错杂者有较好疗效。( 2) 治疗梨状肌综合征:张氏用本方加续断、牛膝、威灵仙治疗梨状肌综合征96例,总有效率92.07%。( 3) 治疗膝关节积液,双膝肿痛,不能行走。( 4) 肩关节周围炎,痰瘀互结证,表现有肩关节疼痛,进 行性加重,活动障碍。( 5) 关节型银屑病湿热证,表现有头皮、四肢伸侧及胸背部起丘疹,关节疼痛,肿服,活动受限等。

散寒剂
乌头汤《金匮要略》
原文:“ 病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。"
组成:麻黄、芍药、黄芪、甘草( 炙) 各三两,川乌五枚,以密二升煎取一升,即出乌头。
功效:温经祛寒,除湿解痛
主治:寒湿历节,用于寒湿痹阻证,症以关节疼痛不可屈伸为主。
方义:本条论述寒湿历节的证治。寒湿流滞关节,经脉痹阻,气血运行不畅,故关节疼痛剧烈。病因为感受寒湿之邪,邪阻关节所致。治以温经散寒,除湿止痛,用乌头汤。方中麻黄发汗宣痹;乌头祛寒解痛;芍药、甘草缓急舒筋;黄芪益气固卫,助麻黄、乌头以温经止痛,又可防麻黄过于发散;白蜜甘缓,能解乌头毒。
临床运用:( 1) 治疗风湿性多肌痛:徐氏用乌头汤加味治疗风湿性多肌痛,疗效显著。( 2) 治疗三叉神经痛:白氏用加减乌头汤治疗三叉神经痛,收到较好效果。( 3) 其他治疗骨性关节炎、脊柱过敏症、坐骨神经痛等。
现代研究:毛氏乌头汤内服、外用合并局部加温能增强小鼠对热致痛的镇痛作用。乌头汤具有明显的镇痛抗炎作用。

当归四逆汤《伤寒论》
原文:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。( 351)
组成:当归三两,桂枝三两( 去皮) ,芍药三两,细辛三两,甘草二两( 炙) ,通草,大枣。
功效:温经散寒,养血通脉。
主治:厥阴伤寒,血脉凝涩,手足厥寒,脉细欲绝;或肠鸣腹痛,下利不止;或疝气,睾丸掣痛,牵引少腹;血虚寒凝,腰腿疼痛,口不渴,舌淡苔白,脉沉细。
方义:即桂枝汤去生姜加细辛,当归,通草而成,变调和营卫为温经散寒,活血通络之剂。治血虚寒凝,手足厥寒,脉细欲绝之证。桂枝辛温,温经通脉,当归温经散寒,共为君药。白芍、细辛为臣,白芍养血和营,细辛辛温,可助桂枝温经散寒。 通草为佐,以通经脉。甘草、大枣味甘,益气健脾,调和诸药。重用大枣,既助归、芍补血,又防桂、辛之燥烈太过,免伤阴血,是以为使。诸药合用,温而不燥,补而不滞,共奏温经通脉之功效,使阴血充,客寒除,阳气振,经脉通,手足温而脉复。
临床应用:( 1) 肩周炎,血不养经,寒凝经脉证或寒凝血瘀,筋脉失养证,表现为肩部疼痛,活动受限,伴乏力、气短、肩关节发凉、畏寒,等。( 2) 硬皮病,风寒湿邪,痹阻肌表,凝滞经络证。表现为四肢末端疼痛,皮肤肿胀,紧碾,继而硬化、蜡样、无皱纹,无汗出,皮肤麻木痹痛,活动障碍,可累及全身皮肤与内脏。( 3) 后世常用本方治雷诺氏病,血栓闭寒性脉管炎等。
现代研究:( 1) 当归四逆汤能显著延长小鼠凝血时间、凝血酶时间、血浆复钙时间,抑制动静脉旁路血栓形成,显著降低大鼠全血比黏度,降低大鼠血小板聚集性,并能促进小鼠自身皮下血肿的吸收。( 2) 能显著抑制酒石酸锑钾所致小鼠扭体反应和电刺激致痛嘶叫反应,表明有镇痛作用;对巴豆油所致小鼠耳廓肿胀有抗炎消肿作用。

桂枝附子汤《伤寒论》
原文:伤寒八九日,佩湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涪者,桂枝附子汤主之。( 174)
组成:桂枝四两( 去皮) ,附子三枚( 炮,去皮) ,生姜三两( 切) ,大枣十二枚( 擘) ,甘草二两( 炙) 。
功效:祛风温经,助阳化湿。
主治:风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴。
方义:为风湿病表阳虚而风邪偏盛而设,重用桂枝辛温走表,助表阳而祛风邪,配甘草辛甘化阳,以助其力;用附子温经逐湿,散寒镇痛,并助桂枝以实表阳,生姜、大枣调和营卫,另外,生姜、炙甘草与附子配伍,既能解其毒性,又可延长药效。
临床应用:
( 1) 类风湿关节炎表阳虚患者。( 2) 坐骨神经痛属风寒湿痹者。( 3) 膝关节炎、腰膝痛者、关节腔积液伴寒湿症状等可用此方。
现代研究:方中桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用,并有解热、活血通络作用。
附子有抗炎、镇痛与镇静作用,还有局麻与抗寒冷功效。甘草有皮质激素样作用,并能增强肾上腺皮质功能,提高机体内分泌调节能力。生姜也有抗炎,镇痛作用。大枣能增加血清总蛋白、自蛋白、促进血液循环,提高机体免疫力。

甘草附子汤
本方见于《伤寒》太阳篇,和《金匮· 痉湿喝》两篇之中。
原文:风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。( 175)
组成:甘草二两,附子二枚,白术二两,桂枝四两。
功效:温经散寒,祛风除湿,通痹止痛
主治:风湿相搏,骨节疼烦。
方义:为表里阳气俱虚而风湿皆盛者而设,具有较强的温阳止痛,散风除湿之效。其中附子温经扶阳,逐湿镇痛;配桂枝助表阳而祛风;配白术实里阳而除湿,甘草缓急补中。使表寒里湿有出路。以甘草冠名,意在缓行,风湿同祛,若祛之太急,风去而湿尤存,后患难除。
临床应用:( 1) 风湿俱盛,侵入关节,故见“ 骨节疼痛,掣痛不得屈伸,动则痛甚。"( 2) 阳虚恶风自汗者。( 3) 湿邪内阻,下焦阳气不化,则“ 小便不利” ,湿郁肌表,故身微肿。临床常用此方治疗风寒湿痹而表里阳气皆虚者。今之风湿性关节炎、类风湿性关节炎等、肌肉疼痛诸病,均可加减使用。
现代研究:国外学者以胶原免疫性关节炎( CIA) 小鼠探讨了甘草附子汤作用及其机制。组织学观察甘草附子汤可有效抑制CIA进展,对局部的骨侵蚀和骨破坏有防护作用。甘草附子汤可减少滑膜一骨界面以及骨侵蚀部位的TRAP阳性细胞。甘草附子汤具有抗炎作用,即对CIA小鼠腹腔巨噬细胞和关节的N O S表达具有抑制作用。上述结果提示,甘草附子汤是有效治疗类风湿关节炎的方剂。

白术附子汤《金匮要略》
原文:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。
组成:白术二两,附子一枚半( 炮,去皮) ,甘草一两( 炙) ,生姜一两半( 切) ,大枣六枚。
功效:温经散寒,健脾利湿。
主治:风湿痹痛,头眩肢重,及中湿泄泻。
方义:白术附子汤是为风湿病表阳虚而湿邪偏盛者而设,具有温经散寒,健脾利湿之功。方中附子,生姜祛寒逐湿,白术健脾利湿,甘草,大枣,调中和胃。白术附子相配走皮中而逐水气,用治阳虚风湿而以风湿为主之证。本方原书主治证候中有“ 大便坚,小便自利’’一语,此症说明脾土已虚,健运不行,而膀胱气化正常。故方中配伍白术,除燥湿以除痹之外,尚有运脾以通便之意。
临床应用:
( 1)反应性关节炎( 慢性泌尿系感染合并关节炎) ,尿道炎症状消失后,以周身肌肉酸痛,双下膝酸沉无力,浮肿,恶风寒者。( 2) 骨关节炎属寒湿痹阻者。
现代研究:( 1) 抗炎镇痛作用:附子有抗炎、镇痛和镇静作用,还有局麻与抗寒冷之功效。生姜也有抗炎、镇痛作用。

清热剂
白虎加桂枝汤《金匮要略》
原文:“ 温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕,白虎加桂枝汤主之。"
组成:知母六两,石膏一斤,甘草( 炙) 二两,粳米二合,桂枝三两( 去皮) ,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,汗出愈。
功效:清热,通络,和营卫。
主治:风湿热痹,症见壮热,气粗烦躁,关节肿痛,口渴苔白,脉弦数。温疟,其脉如平,身无寒但热,骨节烦疼,时呕。
方义:本方为热痹骨节疼痛而设,具有清热滋阴,通经达络作用。方中石膏辛寒清热,知母苦寒养阴清热,甘草,粳米益胃养阴。共奏清热养阴止呕之效。加桂枝解表祛寒,调营卫,通经络以治骨节疼痛。
临床应用:( 1) 痛风性关节炎,热痹证,表现有双足趾及踝关节、双手指关节交替性疼痛,局部红肿灼热,伴发热恶寒,夜不能寐,舌暗红,苔黄腻,脉濡数。( 2)系统性红斑狠疮,热痹证,表现四肢关节疼痛,咽喉痛,口渴多汗,舌质红,苔黄腻,脉滑数。( 3) 类风湿性关节炎热痹证,表现有指或趾关节对称性疼痛、肿大、变形,且有灼热感。
现代研究:实验研究表明白虎加桂枝汤有较好的抗炎、消肿、止痛作用。实验表明,自虎加桂枝汤能抑制稀醋酸引起的小白鼠扭体反应和抑制小白鼠因热而致的足反应,表明该方有镇痛作用。方中桂技温经通脉,发汗解肌,报道该药有止痛、抗炎作用。薏米祛湿除痹,临床报道该药治疗腰痛有一定效果,所以,白虎加桂枝汤的止痛作用可能与桂枝、薏米有关。实验还表明白虎加桂枝汤有明显的抗炎作用,该方对炎症早期出现的毛细血管通透性增高、渗出、水肿现象有良好的抑制作用,对炎症后期的肉芽肿增生也有明显抑制作用,且其作用呈明显的量效关系。其抗炎作用与《金匮要略》指出的该方有清热消肿止痛作用相符。

利水祛湿剂
防己黄芪汤《金匮要略》
原文:“ 风温脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。"
组方:防己一两,黄芪一两一分( 去芦) ,炙甘草半两,白术七钱半
功效:益气祛风,健脾利水
主治:风水或风湿,汗出恶风,身重,小便不利,舌淡苔白,脉浮。
方义:治痹证日久,正虚风湿痹证。临床症见既有“ 脉浮身重,汗出恶风",又可有身痛、身肿,伴小便短少。本方益气化湿行水,对表虚湿停之风湿尤为适宜。方中防己通行十二经开窍,能逐周身之湿,是治风湿水肿的将药;黄芪卫外而行内,两药合用相得益彰;白术健脾燥湿;甘草与姜、枣相伍,调和营卫,益气固表、祛风化湿。若要加大通阳利水之力,《金匮要略》更有防己茯苓汤之变。
临床应用:( 1) 现代常用于慢性肾炎、心脏病水肿、风湿性关节炎等,证属气虚湿重者,表现为汗出恶风,身重浮肿,小便不利,舌淡苔白,脉浮。( 2) 结节性血管炎,正气不足,卫外失固,以致外受风湿之邪博结,阻塞脉络,气血运行不畅而发病,表现为面部、眼脸、双足轻度浮肿,身体可见多枚结节,其状如藤结瓜,缠绕肢体,触之质地偏硬,表面无红斑、破溃,舌质暗胖、苔薄滑润,脉软弱。
现代研究:( 1) 现代药理研究表明,防己黄芪汤具有抗炎、镇痛、利尿、降血脂、调整免疫,抗凝血、抗动脉硬化、减肥、抗辐射、抗急性肾功能损伤等作用。( 2)防己黄芪汤对脾虚小鼠非特异性免疫和特异性细胞免疫均发挥免疫促进作用。

补益剂
黄芪桂枝五物汤《金匮要略》
原文:“ 血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外症身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。"
组成:黄芪三两,芍药三两,桂枝三两,生姜六两,大枣十二枚
功效:益气温经,和经通痹。
主治:血痹证,肌肤麻木不仁,脉微涩而紧。
方义:是仲景治血痹身体不仁如风痹状,脉阴阳俱紧者之方,以桂枝调和营卫,黄芪益气固表,全方有益气和营,温阳行痹,通阳散邪。以黄芪为君,剂量宜重不宜轻,轻则不能领诸药以发挥温阳行痹,通阳散邪作用。桂,芍剂量以等量为宜,共奏调和营卫之功。
临床应用:( 1) 神经根型颈椎病,阳虚寒凝证,表现有颈项部疼痛不适,伴上肢麻木等。( 2) 哺乳期血痹,阳虚寒凝证,表现有身体麻木和肢体痹痛,伴形寒肢冷,少气乏力,手指屈伸不利,舌淡白,脉沉细弱。( 3) 多发性神经炎,气血亏虚证,表现有四肢末梢或指端麻木疼痛,感觉异常如蚁爬状,局部皮肤无明显变化。( 4) 老年类风湿性关节炎,气血虚弱,肝肾亏损证,表现有关节疼痛,肿胀及功能障碍等。( 5)糖尿病周围神经病变,气虚血瘀证,表现有消瘦,乏力,口干多饮,双下肢麻木,感觉障碍,时感双足有蚁行感,下肢隐痛,刺痛或烧灼样疼痛,夜甚,双下肢行走困难等。( 6) 肋软骨炎,气虚血瘀证,表现有一侧局限性胸壁疼痛,随深吸气,咳嗽或患侧上肢活动而加剧等。
现代研究:常以本方治疗末梢神经炎,肩周炎等以肢体麻木或酸痛为主症的多种神经、肌肉、血管性病变属气虚血滞,微感风邪证者。

肾气丸《金匮要略》
原文:虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。《血痹虚劳病脉证并治第六》篇15条
组成:干地黄八两,薯蓣四两,山茱萸四两,泽泻三两,茯苓三两,牡丹皮三两,桂枝一两,炮附子一两。
功效:温补肾阳
主治:肾阳不足诸证。腰痛脚软,下半身常有冷感,少腹拘急,或小便反多,舌质淡而胖,脉虚弱尺部沉细。以及脚气,痰饮,消渴,转胞等方解:肾气丸:本方为现存中医典籍中最早的补肾方剂。肾气丸源于东汉张仲景《金匮要略》,故又名金匮肾气丸。该方由干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子8味药组成。本方性温,味以甘酸辛为主,具有甘温、酸温、辛温而微淡微苦的特点。有温补下元、壮肾通阳、化气行水、消肿止渴、引火归元、纳气固本等功用,对于由肾阳虚损所致的多种病症,有很好的疗效。方中重用干地黄滋阴补肾为君药;臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血;加以桂枝、附子之辛热助命门以温阳化气。君臣相伍,补肾填精,温肾助阳,乃阴中求阳之治。正如《景岳全书· 新八阵图》所言:“ 善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。"本方方义,柯琴认为“ 此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火而微微生火,即生肾气也,故不日温肾而名肾气’’.赵养葵亦认为“ 水火得养则肾气复矣"。金匮肾气丸的作用,可概括为“ 补肾利水、温阳化气” 八个字。既能温补肾阳以恢复肾气,又能蒸化水气以利尿,在补肾阳的同时,尚有兼顾他脏的作用。张景岳日:肾气丸能使气化于精,即所以治肺也;补火生土,即所以治脾也;壮水利窍,即所以治肾也。"复肾之气,助肾化气。补脏腑之精,泄体内之浊。除补肾外,还益脾、育肝、通络等作用。仲景以金匮肾气丸为通治之方,异病同治。
临床应用:( 1) 复发性口腔溃疡,肾阴亏虚,阴不敛阳,虚阳上越证,表现为唇干口燥,舌红少苔、脉细数。( 2) 三叉神经痛,用于肾阳不足、虚阳外越证,表现为患侧头部阵发性疼痛,向面颊,上唇放射,痛剧时以头撞墙,甚或倒在地上打滚,昼夜不能入眠。
现代研究:表明肾气丸可提高肾阳虚模型动物血、脑中SO D 的活力,在一定程度上改善自由基代谢异常状况和内分泌功能,从而有抗衰老的作用。本方具有显著增强机体非特异性细胞免疫功能的作因,且具有类性激素样作用。在骨折愈合前期服用肾气丸,可加速胶原的合成和分泌,促进钙盐沉积,促进血液循环,提高肾脏排泄功能。但过量肾气丸会导致促甲状腺激素和促肾上腺激素的分泌增加,骨内钙被大量释放入血中,尿钙增多,最后致骨质疏松,脱钙甚或发生病理性骨折现象。

仲景治疗痹证用药特色
在《金匮要略》方剂中,由1—6味药组成的方剂约占80%,用药精炼,配伍上寒热并用,祛邪扶正紧密结合。在方中药味一般只有4—5味,最多的也只有9味,在用药频率上,其中选用3次以上的药物有桂枝、麻黄、白术、附子、芍药、黄芪、甘草、生姜、这些药物大都有祛风散寒,除湿之效,紧扣主证和治疗大法,同时从白术、芍药、黄芪、甘草、的运用上体现出仲景治痹祛邪不忘扶正的辨证思想。其个性体现在仲景组方用药的灵活配伍,一药多效,谨守病机,临证时发挥药物最佳功效的辨证论 治思维。经方药味虽少,但针对性强。仲景治痹,不是各法单用,而是根据病人具体的病情,各法有机地组合运用,现分述如下:

常用治痹药物探讨
经方的药物在痹证中运用广泛,现就其中使用频次较多的药物探讨如下:
麻黄:性辛、微苦、温;归肺、膀胱经。
功用:发汗解表,宣肺平喘,利水消肿,温散寒邪。
主治:痹证初起,常因感受风寒湿邪,困遏肌表,阳气被郁,痹而不通,出现关节疼痛,头痛,伴有恶寒发热,无汗或汗出不畅,鼻塞;咳嗽气喘;风水浮肿,小便不利;风邪顽麻,皮肤不仁等。
临床应用:常用于寒邪凝滞经脉诸证。宣散肌表之风寒湿邪,常配伍川乌、草乌、肉桂、细辛等,使气血畅行,痹痛乃止。风湿热痹常配伍石膏、忍冬藤、连翘等。用于寒凝痰结之阴疽,鹤膝风等,常与肉桂、熟地、白芥子等同用。麻黄有较强的散寒解表作用,有伤寒发表第一药之论。其治方药,可用麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤等。三方皆以麻黄为主,或谓麻黄峻汗,但麻黄伍以白术、薏仁、则发汗而不致过汗,且可并行表里之湿,正合“ 微微似欲汗出"的除湿原则。麻黄加术汤的白术改为苍术,则除湿走表之力更强;其恶寒轻者,可去桂枝加薏仁,此即麻杏苡甘汤;若尚有里热,微烦者加石膏,便成越婢加术汤。

桂枝:性辛、甘,温。归心、肺、膀胱经。
功用:发汗解肌,散寒止痛,温经通阳。
主治:外感风寒,头痛,发热恶寒;风湿痹痛,肩背肢节疼痛,胸痹胸痛;妇女月经不调,心悸;痰饮,水肿,小便不利。
临床应用:温通经络,专行上部肩臂,常配羌活、防风等。寒盛者可与附子等同用。血痹表现为肌肤麻木或疼痛者,可配黄芪,白芍等。仲景治痹方剂之中,桂枝必 不能少,从它出现的频率可知。在不同的方剂中发挥不同的效用。在麻黄加术汤中桂麻相配取其发汗增强之力,甘草附子汤中桂附同用,取其通阳化气助附子温阳散寒,且有固表止汗之效,桂枝芍药知母汤中桂芍并用发挥其调和营卫,调中健脾作用。《神农本草经》谓其“ 主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。” 桂枝辛温,能发汗解肌,温经通阳。治疗寒痹自然是恰当无疑,对于寒邪化热者或热痹轻者,用之也无大碍,反而能促进邪气消散。热邪重者,桂枝用量宜小,应配以石膏,知母等清热之药。

防己:性苦、.辛、寒;入膀胱、肺经;
功效:利水消肿,祛风止痛。
主治:肢节中风,毒风不语,散结气痈肿,温疟,风水肿,去膀胱热。
临床应用:本品有木防己与汉防己之分。( 1) 用于水肿及脚气等症,常与黄芪、茯苓、白术等药配伍。《本草拾遗》云:“ 汉防己主水气。"一般认为木防己祛风止痛作用较好,汉防己利水消肿作用较强。《神农本草经》谓:“ 除邪,利大小便。’’本品善走下行,利水饮之邪,清湿热而利大小便,可使饮邪、水气、湿热之邪从大小便而去。( 2) 用于风湿痹痛,在临床上常与石膏、桂枝等配伍治疗湿热痹阻型关节肿痛患者,如木防己汤。

附子:性辛、甘,热;有毒。归心、肾、脾经。
功用:回阳救逆,助阳补火,散寒止痛。
主治:亡阳大汗,心腹冷痛,脾泻冷痢,脚气水肿,风寒湿痹。
临床应用:用于关节剧痛,畏寒喜温等寒凝之象者,附子,大辛大热,气性雄烈
之品,外除寒湿,内振阳气,才能使气血周流,痹痛自止,多与桂枝、白术、甘草同用。本品上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,为“ 回阳救逆第一品药"。不论伤寒或杂病之用附子者,均可用其温经散寒而治不同部位的痹痛。附子被历代医家称为补火要药,明· 张景岳将附子与人参、大黄、熟地并列为“ 药中四维” ,火神派医家祝味 菊更称附子为“ 百药之长",一语道尽附子的重要性。古今医家善用附子者当首推医圣仲景。《金匮要略》中运用附子凡2l 方,19条,其配伍精当,机圆法活。附子温经助阳,散寒止痛,其性走而不守,通行诸经,因而被用于风寒湿痹证。《金匮要略· 痉湿喝病脉证治》中的桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤3方,俱为风湿相搏而设,方中皆用附子,随主症不同,其用量配伍有异。其中桂枝附子汤用于表阳虚而风邪偏盛,鉴于风湿相搏于表,故用附子三枚利于速战速胜,伍桂枝温经通阳,祛风解肌;白术附子汤则用于表阳虚,风邪微而湿盛,故用附子一枚半,伍白术“ 并走皮内行水气’’;甘草附子汤用于表里阳虚,风湿俱盛,且滞留较深,故以炙甘草为君,附子两枚意在缓攻,伍白术、桂枝使风湿皆去。四逆汤以附子为君,大辛大热,为补命门真火之第一要药,用之可速达内外以温阳逐寒,回阳救逆。总而言之,仲景在《金匮要略》中用附子之处甚多,此仅略举其要。

黄芪:性甘,微温。归脾、肺经。
功效:补气升阳,益卫固表,托毒生肌,利水退肿。
主治:气虚血瘀之痹痛,脾胃气虚,久泻脱肛,内脏下垂,表虚自汗,气虚外感,浮肿,疮疡内陷等。
临床应用:《本草求真》:“ 黄芪,入肺补气,入表实卫,为补气诸药之最。"《本草汇言》:“ 黄芪,补肺健脾,实卫敛汗,驱风运毒之药也。故阳虚之人,自汗频来,乃表虚而腠理不密也。黄芪可以实卫而敛汗,伤寒之证,行发表而邪汗不出,乃里虚而正气内乏也,黄芪可以助汗。’’其与白术、防己等药配伍则可益气健脾,祛风利水,如防己黄芪汤,临床常用于狼疮性肾炎的脾肾两虚证,以取其益气行水,减轻尿蛋白的功效;本品益气,补益肺脾肾,以资气血生化之源,益气而固护营卫,血生则滋荣肌肤,和调内外,通行上下,善补气以生血,因此配桂枝、生姜以行温经行血利痹之功,配芍药则益血补气,如黄芪桂枝五物汤,临床上常用于治疗神经系统损害的肢体麻木。此外,此药与人参同用,有强大的补气作用:与附子同用,可温中助阳;与白术同用能补气健脾;与当归同用则能益气生血。

白芍:性苦、酸,微寒。归肝、脾经。
功用:养血调经,平肝止痛,敛阴止汗。
主治:脘腹四肢拘挛疼痛,胁肋疼痛,泄泻,头痛,眩晕,月经不调,自汗等临床应用:白芍养肝阴,调肝气,平肝阳,缓急止痛,常配甘草,治脘腹四肢拘挛疼痛。《神农本草经》:“ 主邪气腹痛,除血痹,破坚积,治寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。"本品与桂枝、生姜、大枣同用,能调和营卫,用治风寒表虚有汗证,如桂枝汤,临床上有用该方加味治疗SLE气虚发热者而配之以知母可和营养阴清热,如治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤,临床上常用其治疗风湿热痹型。此外,对于缓解期具有关节肌肉酸痛症状者,临床常用该药治疗且多有疗效;对于因应用药物所致或由于血液系统损害而出现的贫血、血小板减少等症状亦可投入此药。

当归:性甘、辛、温。归肝、心、脾经。
功归:补血,活血,调经,止痛,润肠。
主治:风湿痹痛,跌打损伤,眩晕,心悸,月经不调,痛经,痈疽疮疡等。
临床应用:《汤液本草》:“ 当归,入手少阴,以其心主血也;入足太阴,以其脾裹血也;入足厥阴,以其肝藏血也。头能破血,身能养血,尾能行血,用者不分,不如不使。若全用,在参、芪、皆能补血;在牵牛、大黄,皆能破血,佐使定分,用者当知。从桂、附、茱萸则热;从大黄、芒硝则寒。惟酒蒸当归,又治头痛,以其诸头痛皆属木,故以血药主之。’’本品具有补血通脉之功,《景岳全书》:“ 当归,其味甘而重,故专能补血;其气轻而辛,故又能行血。补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药。"《本草求真》:“ 当归气味辛甘,既不虑其过散,复不虑其过缓,得其温中之润,阴中之阳,故能通心而血生,号为血中气药。” 其与芍药相合有养血和营之功,如当归芍药散,临床有用该方加减治疗脾肾阳虚水肿的痹证患者;又如当归四逆汤,临床常用此方治疗血虚寒凝所致的关节痛 以及网状青斑;当归为补血之要药,常与补气药相合,以生血养血,可用于SLE的贫血证。


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