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肾气•天癸•冲任的探讨及其与妇科的关系

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发表于 2017-5-24 19:10:18 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 清风夏荷 于 2017-5-24 19:13 编辑


作者:罗元恺


妇女最主要的生理、病理特点是月经和妊娠,而与之关系最密切的是肾气、天癸、冲任。了解其相互关系,掌握其机括,洞悉其本源,对于妇科各种疾病乃可治病求本,取得较好的疗效。


一、 肾气、天癸、冲任的涵义和作用

《素问·上古天真论》指出:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”说明妇女的生长、发育、妊娠以及衰老,均与肾气、天癸、冲任有密切关系。从胚胎期的先天已禀有的肾气,经过后天之培育,到七岁以后便开始逐渐旺盛,至十四岁左右则初步达到充实的水平,促使天癸这种物质的出现,从而导至冲脉盛满,任脉流通。月经因而来潮,并有受孕的可能。到四十九岁左右,性机能衰退,冲任二脉逐渐衰少,天癸涸竭,月经断绝,生殖器官亦渐次萎缩,便没有生育能力。现对肾气、天癸、冲任的涵义试以阐述。

肾气祖国医学所言肾的功能作用,包括泌尿系统、生殖系统和性周期有关的神经、体液等内容。“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”。精,包括水谷之精和生殖之精。水,包括机体出入之水和内在之体液。李念莪在《内经知要》注释说:“肾水主五液,五气所化之液,悉归于肾。”这些经文和注释,已把肾的主要作用说得很明确的了。但肾又包括有部分神经系统功能,如《难经·三十九难》说:“肾有两脏也,其左为肾,右为命门,命门者,精神之所舍也,男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通”。《素问·灵兰秘典论》谓“肾者作强之官,伎巧出焉。”又“肾生骨髓”,而“脑为髓海”,可见部分脑神经中枢的作用也归属于肾。肾在脏腑中占有重要的地位,它是“元气之所系”。

赵献可《医贯》谓“五脏之真,惟肾为根”,并谓“命门无形之火,在两肾有形之中……命门为十二经之主,肾无此,则无以作强,而伎巧不出矣;膀胱无此,则三焦之气不化,而水道不行矣;脾胃无此,则不能蒸腐水谷,而五味不出矣;肝胆无此,则将军无决断而谋虑不出矣;大小肠无此,则变化不行,而二便闭矣;心无此,则神明昏,而万事不能应矣。正所谓主不明则十二官危也”。这对于肾与命门在机体的作用,说得更为重要而具体。张景岳也有同样的说法,认为“命门为精血之海,为元气之根。五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”。更说明肾与命门的作用,不仅限于泌尿、生殖系统的范畴。李梴《医学入门》指出命门在“人两肾之间,白膜之内,一点动气,大如著头”,故不少医学著述简称为肾间动气。综上所述,有人认为祖国医学所说之肾与命门,可能包括现代医学所指的下丘脑、垂体、肾上腺等一系列的功能作用在内。

天癸古人认为天一之气所化生之癸水。天癸是男女到青春发育期所产生的与生殖有关的一种物质。在女子则能导致任脉流通而冲脉盛满,因而出现月经来潮;在男子则可有精液排出。若阴阳相合,便可以有子。到了老年期,天癸衰竭,女子因而绝经,男子则精少,乃缺乏生殖能力。马玄台注释云:“天癸者,阴精也。盖肾属水,癸亦属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精为天癸也。”这说明天癸是属水液、阴液的一种物质。《景岳全书·阴阳篇》更明确地指出:“元阴者,即无形之水,以长以立,天癸是也,强弱系之,故亦曰元精。”综上两说,可以认定天癸是肉眼看不见而在体内客观存在的体液(血液、精液、汗液、唾液、泪液、涕液、尿液等,排出体外时肉眼能看见者,古人称为有形之水),它关系到人体生长、发育、生殖和体质强弱,因此有人认为相当于垂体、卵巢、睾丸等性腺的内分泌素的作用。

冲任冲任二脉为奇经八脉之一。经脉有运行血气、联络脏腑、沟通上下内外、调节阴阳,对机体各部分起到信息联系的作用。而冲任二脉对机体与生殖系统的关系是,“冲脉、任脉皆起于胞中,上循背里,为经络之海”。其循行路线是“冲脉起于气街(曲骨旁开二寸,又称气冲),并少阴之经,挟脐上行”;“任脉者,起于中极之下,以上毛际,循腹里,上关元”。壬冰注释说:“冲为血海,任主胞胎。”薛立斋谓“夫经水,阴血也,属冲任二脉,上为乳汁,下为月水”。可见冲任二脉与月经、妊娠、产育不仅有密切的关系,而且直接关系到第二性征和生殖器官的情况。故《灵枢·五音五味》篇指出:“宦者去其宗筋,伤其冲脉,血泻不复,皮肤内结,唇口不荣,故须不生……其有天宦者……此天之所不足也,其冲任不盛,宗筋不成,有气无血,唇口不荣,故须不生。”男子去势,认为是伤其冲脉;先天缺陷之天宦,由于睾丸及生殖器官均不发育,认为是冲任不盛。可见冲任在男子联系到睾丸、阳具的功能。以此推之,在女子则是涉及卵巢、子宫等生殖功能的了。由于男子的睾丸(外肾)可见,且古代已有用手术去势的宦官,故《内经》便举此为例证。“冲任之本在肾”,天癸之来源也在肾,肾是赅括生殖之大系统,根据医经和历代的理论,可以认为: 肾气—天癸—冲任是互相联系作为调节性周期的一个轴。


二、 肾气、天癸、冲任与妇科的关系

妇女从生长发育、生殖以至衰老,可用下列表式加以显示: 肾气盛→天癸至→任通冲盛→月经→受精妊娠,肾气衰→任虚冲少→天癸竭→绝经→不育。

祖国医学认为肾气、天癸、冲任构成一个轴,彼此互相影响,成为妇女性周期调节的核心。现代医学则认为丘脑、垂体、卵巢是女性性周期的一个轴,彼此相互影响,构成性周期的核心。两说有相似之处。

妇女的生理特点月经和妊娠,均表现于脐腹以下,此处亦即冲任二脉的起点,因而强调冲任在妇科的重要性。徐灵胎在《医学源流论》说:“冲任二脉皆起于胞中,上循背里,为经络之海,此皆血之所从生,而胎之所由系,明于冲任之故,则本源洞悉,而后所生之病,千条万绪,可以知其所起。”又说:“经、带之病,全属冲任。”冲任、胞宫是妇科病的靶子,子宫亦属肾所主。“子宫者,肾脏藏精之所也。”不论脏腑及血气的异常,其结果必然导致冲任失调,或者直接损伤冲任,进而影响到子宫的正常功能,于是产生经、带、胎、产诸疾,这是妇科病的病机特点。而冲任又可通过其本身所联系的“轴”,反过来影响天癸的情况,并与肾所主的骨髓、脑相通而形成反馈作用。故曰:“冲任之本在肾。”总之,妇女不论生理、病理特点,都是由这个“轴”互相影响而对子宫起作用的。


三、 调补肾阴肾阳与冲任的关系及其临床实践

不论脏腑功能失常或血气失调,必然间接影响到冲任和子宫功能,而出现经、带、胎、产诸疾,这是妇科与内科病机上的主要不同点。《素问·骨空论》说:“任脉为病……女子带下聚。冲脉为病,气逆里急。”这里所言之带下是广义的,乃扁鹊过邯郸为带下医之意,概括了妇女生殖系统之疾患。气逆,是冲气上逆;里急,泛指腹里拘急疼痛。冲任壅阻,可出现癥瘕积聚,包括现代医学之炎症包块、子宫肌瘤、卵巢囊肿等。冲任不固,可出现崩漏、带下滑脱、胎漏、胎动不安、滑胎、半产、阴挺等。冲任亏损可出现月经不调、月经过少、闭经、痛经、不孕等。冲气上逆,可出现恶阻、经行吐衄、经前乳胀、子晕、子烦等。里急,包括妇科的急腹症及急性盆腔炎等。《妇人良方·引普济方论》云:“故妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致。盖冲任之脉为十二经之会海,其病皆见于少阴、太阳之经,当于此候之。”历代医家对于妇科疾病无不重视冲任的调摄。叶天士治疗妇科病特别重视奇经。《临证指南医案》有“血海者,即冲脉也,男子藏精,女子系胞。不孕、经不调,冲脉病也。”“冲任二脉损伤,经漏经年不痊”,“产后淋带,都是冲任奇经内怯。”“产育频多,冲任脉虚”等的病案都说明了冲任二脉在妇科疾病中的重要地位。治则多用固补冲任、镇固奇脉等。他认为“八脉隶于肝肾”,因“肝肾内损,延及冲任奇脉”,故立法主张“温养肝肾”,或“以血肉充养,取其通补奇经”。用药多选鹿角胶(霜)、鹿茸、阿胶、龟版、当归、杞子、沙苑子、杜仲、续断、柏子仁、菟丝子、地黄、人参、桑螵蛸、紫石英等配伍而成。徐灵胎认为“治冲任之法,全在养血,故古人立方无不以血药为主者”,如龟鹿二仙膏、四物汤、左归丸、斑龙丸等,皆为补益冲任之剂。由此可见,固补冲任奇经,均以滋益肝肾和养血来体现。

现代中药药理研究提示,补肾药能调整垂体和肾上腺的功能,并可使紊乱之神经、体液调节机能趋于正常。从临床效果来看,滋养肝肾能起到补益冲任、调整内分泌素而达到调经、孕育、安胎等广泛的治疗作用。由此可见肾气、天癸、冲任是密切联系、互相起作用的性周期的一个“轴”,肾气则是这个轴的核心。辨证施治时,如果能掌握好调补肾阴肾阳之法,并结合具体病情适当配合其他治则灵活运用,是可以解决很多妇科疾患的。兹摘录闭经、崩漏、滑胎、继发不孕等常见病的典型病案于下,以为例证。

病例1. 黄某某,28岁,已婚。197845日初诊。

继发性闭经两年多,无特殊诱因。末次月经1976414日。现感头晕,耳鸣,腰膝酸软,神疲倦怠,心悸,夜睡欠佳,夜尿多,性欲下降,阴道干燥,面色晦黯无华,眼眶黑,舌淡黯,苔薄白,脉细弱。妇科检查: 第二性征正常,外阴发育尚可,阴道已婚未产式,光滑,可容二指,宫颈细长,呈幼稚型子宫,双侧附件无异常。此属肾气不足、血气虚弱之闭经。治宜补肾养血益气,以滋血气生化之源。

处方: 菟丝子25克,怀牛膝15克,枸杞子15克,当归15克,川芎10克,党参15克,香附10克,熟地20克。后以补骨脂、仙灵脾、桑寄生、益母草、台乌药等加减。因考虑其闭经过久,开始3个月兼用西药人工周期诱发,以后撤退西药,只服用中药,月经正常来潮8个月。19791月因患感冒发热,又复停经两个月,继用上述补肾养血之中药而复通,追踪观察两年多,周期正常。

病例2. 邓某某,44岁。1975219日初诊。

近两年来月经不调。1974128日突然大量出血,持续不断,至20日在某医院急诊住院,确诊为“功血”,经刮宫及服大量妇宁片仍反复出血不止,后转用中医药治疗,至今已两月余。患者经量多而色淡黯,自觉神疲头晕,体倦腰酸,面色晦黄,眼眶黑,面额部黯斑明显,舌淡嫩而胖,边有齿印,苔白略腻,脉细数无力不整,尺脉沉。此属肾脾两虚、冲任不固之经绝前期崩漏。治宜补肾健脾,固气止血。

处方: 菟丝子18克,炙甘草12克,川断18克,仙灵脾12克,党参30克,黄芪30克,白术20克,艾叶10克,制首乌30克。同时另用艾卷悬灸隐白(双),每日2次,每次15分钟。妇宁片自服中药后逐渐减量而撤退。后按上方以破故纸、熟地、桑寄生、阿胶等出入其间,经过两个多月的治疗,病情逐渐稳定。以后每周服药3剂以资巩固。至是年底月经周期正常,面部黯斑消退,完全恢复健康。

病例3. 陈某某,36岁,家庭妇女。1976313日初诊。

患者结婚7年余,婚后头3年内连续在孕后2~3月流产4次,迄今已4年多没避孕,仍未再孕。1年来经量较多,色淡红,有小血块。常觉神疲体倦,腰部酸痛,下腹坠胀,夜寐不安,梦多,纳差,面色苍白,舌淡红,苔微黄,脉细缓。本病属屡孕屡堕之滑胎,又属继发性不孕及月经过多,三病同源,皆系肾脾气虚,冲任不固所致。治宜补肾健脾、益精血、固冲任。

处方: 菟丝子30克,党参20克,桑寄生25克,熟地25克,金狗脊15克,白术15克,炙甘草9克,仙灵脾10克。后以枸杞、巴戟、山茱萸、首乌、金樱子、鹿角霜、续断、陈皮、桂圆肉等加减运用。服药至是年7月便妊娠,19775月初顺产一男婴,母子健康。


结语

根据临床观察和实验资料,补肾药能增进性机能和促使其排卵,因而能调整月经并有帮助受孕之可能。这从实践效果上可以说明肾与天癸、冲任具有密切的关系。但妇科病是比较复杂的,病情每有虚实杂见,除肾以外,与肝、脾、心、肺也有一定的联系。妇科病一般是虚者多而实者少,尤以肾脾两虚者为常见。而肾为五脏之本,“五脏之伤,穷必及肾,此源流之必然,即治疗之要着”,故滋肾温肾法为妇科所常用。如脾阳虚者,须温肾以助脾,因脾土需赖肾阳以温煦之也;肝阴不足者,需滋脾以养肝,盖滋水以涵木也;心火亢盛者,宜滋水以制火,使水火相济、心肾相交也;肺气不降者,应纳气归肾,使肺气不上逆也。脏腑经络,须互相协调,而治法亦当应之。明乎此,则调补冲任,可从滋养肝肾中加以体现。肾一天癸一冲任这个轴,与气血脏腑又互相联系,尤其与气血生化之源的脾胃关系更为密切,因性周期这个轴的物质供养,有赖后天水谷精微不断补充,故曰: 冲脉附丽于阳明。叶氏在《临证指南医案》指出:“夫冲任血海皆属阳明所司。”故吾以为对妇科病能重视肾脾,则思过半矣。


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