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先师孔少华对妇科病的辩证治疗

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发表于 2017-5-22 10:58:01 | 显示全部楼层 |阅读模式
孔医堂 张绍才
孔老认为,妇科病多以气血不和为主,挟湿者多、阴虚、血热者多,故治疗上多以调和气血为主,参以渗湿、益阴为法,随症加减,辨证治疗。分述如下:
一、养血活血。妇女以血为本,血以通调为和。孔老认为今天的妇女与古时有异,地位大大提高,饮食营养一般不缺,除非失血过多引起的以外,真正血虚者不多,故临床很少用四物汤,常用养血活血之品如紫丹参、桃仁泥、鸡血藤、泽兰叶。丹参有养血活血凉血之功,古人云:“一味丹参,功同四物”,鸡血藤养血活血,桃仁泥活血化瘀,泽兰叶活血利湿行水,四味药组合,药性平和,而养血活血之功甚佳,且不似四物汤归芎之温燥,白芍、地黄之酸敛滋腻,适于一般调经之用。当然若患者确属血虚者,四物汤应当应用。对于瘀结较重者,如闭经、肌瘤、囊肿之类疾病可酌情加用荆三棱、蓬莪术、炒二丑、制乳没、血竭、水蛭等峻猛破血之品。
二、疏肝理气。肝藏血,主疏泄,肝气的条达是经血通调的关键,故治疗妇科病必须注重疏理肝气。因今人肝阴不足者多,孔老疏肝理气不用柴胡之辛燥,以防劫肝阴。常用香附米疏肝理气,川郁金解郁理血,以橘子核理下焦气化,有寒者加台乌药,胁痛加小青皮,痛经者常用金铃子散(元胡、川楝子),肝气郁滞明显者每加玳玳花、绿萼梅、佛手等芳香而不温燥之品,在疏肝理气的同时,常常配伍生牡蛎、霍石斛等养阴之品使郁结开而阴不伤。
三、运脾渗湿。孔老认为今人脾湿普遍较重,妇女也不例外,妇科病不仅带证以湿为主,其它病也每多兼湿。湿之来源,多因肝气郁滞,克犯脾土,脾失健运,致气滞湿停,或因饮食不节,嗜食辛辣厚味生成。气滞湿郁除可导致带下量多外,还可引发月经紊乱,如经行不畅,经来量少,甚至郁闭不通,或郁结于卵巢则为卵巢囊肿,郁结于子宫则为子宫肌瘤,停于腰则腰酸乏力。湿与寒合则为寒湿,与热合则为湿热,今人阴虚内热者多,故以湿热之证为多,故孔老治疗此类疾病每用运脾化湿之品如橘子络、法半夏、云茯苓、云苓皮、生薏苡仁、川萆薢等,带下病重加鸡冠花,湿热重者常加炒知柏、川牛膝、滑石块以清利之,寒湿者加台乌药、川椒目、北细辛等以温化之。
四、咸寒滋阴。今人肝肾阴虚者多,对于肝肾阴虚者,孔老喜用生牡蛎、生石决明、生海蛤、生鳖甲、败龟板等介类滋阴潜阳之品,以其入下焦肝肾,咸寒益阴而不滋腻,且有抑肝平木潜阳,软坚散结,凉血利湿之功,对于今人肝肾阴虚又多兼肝旺、湿热、痰瘀互结者甚宜,妇女病阴虚血热之月经过多、漏下、更年期综合征,湿瘀互结之卵巢囊肿、子宫肌瘤、乳腺增生等证,最宜用此类药物。但药物过寒易凝,当以辛温行气之品佐制之。
五、温经散寒。妇科病下焦虚寒者亦不在少数,常导致经来不畅,痛经,不孕等证,孔老常用温经之品如橘子核、荔枝核、台乌药,较严重者,孔老常以川椒目3g、北细辛3g配伍,北细辛辛温入肾经温经散寒,通络止痛,川椒目入下焦通行水道,两药配伍可开启下焦寒湿闭阻,对于下焦寒湿引起的痛经、闭经、不孕等均有良好效果。另外宫寒闭经、不孕者,孔老喜用紫石英温肾暖宫。
六、凉血止血。孔老认为今人阴虚血热者多,故妇女月经过多、崩漏等病虽然有气虚、血瘀等原因,但仍以血热妄行者多,故治疗上每以凉血止血为主,常用药物如生地榆、鲜茅根、荷叶、藕节、大小蓟、鲜生地等,并常配伍阿胶珠、血余炭以养血止血,还喜用三七粉、生炒蒲黄止血化瘀,以防止血留瘀。当然若有气虚者加生黄芪、党参等补气摄血,肾虚者加杜仲炭、川断、金狗脊等固肾止血。
需要说明的是,孔老用药喜用滋阴凉血之品,只是在确实有阴虚血热者方用之,血气温则流通,寒则凝滞,过于寒凉,反易变生它病,不可不知。
以上为孔老对妇科疾病临床辨证用药之常法,临床症状错综复杂,常中有变,总之要辨证论治,知常达变,有是证用是药,不可胶柱鼓瑟。
                                  第一节  中医病证
一、月经不调
     孔老认为,女子以血为本,冲为血海,任主胞胎,冲任充盈,血以时下。肝藏血,主条达,肝气的舒畅条达直接影响血行的通畅,气血调和,即气机的条达和经血的充盈流畅是月经正常的保证。故孔老以理气活血为基础,立调经汤调和气血。若因某些原因导致气血不调,则月经为病。具体来说,若忧思忿怒,肝气不舒,则易经行乳胀胁痛,血行不畅;若素体虚寒,或贪凉受寒,血得寒则凝,或兼气滞,则为痛经;若肝郁化火,热入血分,血热妄行,轻者月经先期量多,重者崩中漏下;若脾气不足,气不摄血,也可形成月经先期,脾虚气血生化乏源,或脾肾不足,也可导致月经后期或闭经;脾失运化,或是食膏粱厚味,致脾湿过剩,气滞湿停,也可导致经行不畅,郁久甚至形成症瘕积聚,如乳腺增生、卵巢囊肿、子宫肌瘤。这些疾病均可在调经汤的基础上加减治疗。
    【基本方】
调经汤:
紫丹参15g  桃仁泥5g  橘子核15g  香附米10g
鸡血藤15g  泽兰叶15g  丝瓜络10g  川牛膝15g
台乌药10g  
孔老认为月经不调基本病机为气血不调,即肝气不舒与血行不畅,故治疗上以疏肝理气、养血和血为基础方加减。方中丹参一味,功同四物,具有养血活血凉血之功,桃仁活血化瘀,鸡血藤养血活血俱佳,泽兰叶活血行水,川牛膝活血利湿、引血下行,几味药药性平和,活血养血而不伤血。血得寒则凝,得温则行,方中香附米理气解郁,橘子核理下焦气化,台乌药理气温经,三药配伍,行而不滞,温而不燥,肝气得疏,血行得畅。诸药配伍,理气温经,养血活血,再随其寒热虚实加减,气血调和而使月经恢复正常。
【加减法】
经行乳胀胁痛加小青皮10g、橘子叶10g、佛手10g、玳玳花10g、绿萼梅10g。
经行腹痛者加元胡10g、川楝子10g、荔枝核15g。
腹痛畏寒者加上肉桂3g、生艾叶10g。
月经先期,色红量多者,属血热,减台乌药、橘子核、桃仁、泽兰,加炒丹皮5g、焦栀子10g、炒知柏各10g、鲜生地30g、鲜茅根30g;兼有肝肾阴虚者加生牡蛎15g、生石决明30g、生鳖甲15g。
月经先期,色淡稀薄者,面色黄白,乏力者减桃仁、泽兰,加生黄芪20g、当归6g,或合用归脾汤。
瘀块色黑,经行不畅明显,经行后期者,加山甲珠10g、荆三棱10g、蓬莪术10g。
经行后期,色淡质稀为血虚之症,可加四物汤,当归10g、杭白芍10g、川芎3g、生地15g;气血两虚者,合用八珍汤或十全大补汤。
肾虚腰痛者加杜仲炭10g、川断10g、桑寄生30g、金狗脊12g、雄黑豆15g。
湿重兼有带下、腰酸、乏力者加法半夏10g、云苓皮30g、川萆薢15g、生薏苡仁30g、鸡冠花20g;带下黄稠者,加金银花15g、青连翘10g、蒲公英30g、炒知柏各10g、滑石块15g。
有卵巢囊肿、子宫肌瘤者,除加上述化湿之品外,活血消癥可酌加炙乳没各5g、血竭5g、荆三棱10g、蓬莪术10g、山甲珠10g等活血之品;还可酌加夏枯草10g、浙贝母10g、草河车15g、山慈菇15g等解毒散结之品。
宫寒不孕者可加川椒目3g、北细辛3g、紫石英20g。
二、崩漏
崩漏是是指经血非时暴下不止,或淋漓不尽,大下为崩,小下为漏。其病与肝脾肾三脏有直接关系。常见病机有以下四点:一、肝郁化火伤阴,热入血室,血热妄行,二、脾虚气不摄血,三、肾失封藏,四、瘀血内停血不归经。孔老认为,今人阴虚肝热脾湿者多,故崩漏发病多由于肝郁化火,血热妄行为最常见,同时或兼有气虚不摄,肾失封藏,瘀血内停等原因,故治疗上常以滋潜渗化凉血方为主,再随其兼症加减治疗。
【基本方】
生牡蛎15g(先煎)  生海蛤30g(布包先煎) 生石决明30g(先煎)  生赭石12g
旋覆花12g(布包)  桑寄生30g        云苓皮30g      炒知柏各10g
川萆薢15g      鲜茅根30g        鲜生地30g      川牛膝15g
生地榆15g     大小蓟20g        荷叶10g        滑石块15g
藕节10g      三七面6g (分冲)   血琥珀5g(同煎)
方中生牡蛎、生石决明、生海蛤、桑寄生、生赭石滋养肝肾阴分收敛浮阳,炒知柏滋阴降火,云苓皮、川萆薢、川牛膝、滑石块使下焦湿热从小便而出,鲜茅根、鲜生地、生地榆、大小蓟、荷叶、藕节凉血止血,三七粉化瘀止血,使血止而不留瘀,诸药配伍,滋阴、凉血、清化湿热,止血而不留瘀,每收立竿见影之效。
【加减法】
肝肾阴虚加生鳖甲15g。
出血不止,血虚者加阿胶珠10g、血余炭10g、芥穗炭2g。
气虚者加生黄芪20g、全当归6g、仙鹤草30g、升麻1g、柴胡1g。
有瘀血者加生炒蒲黄各10g。
肝肾不足者加金狗脊12g、杜仲炭12g、雄黑豆15g、川断12g、枸杞子12g。
肾阳虚者减炒知柏,加仙茅10g、仙灵脾15~30g。
三、带下
带下病是指带下量多,或色、质、气味发生异常的一类疾病,多为湿邪下注所引起,其病与肝脾肾三脏功能失调有关。脾失健运故生湿,湿邪弥漫,流注下焦而为带下;肾阴不足,水不涵木,相火内生,与脾湿相合,则为湿热带下,其色黄质稠而有异味,病机概括为阴虚肝热脾湿。孔老认为临床上以此种阴虚湿热带下为多,故治疗上故常以当以滋潜渗化方加化湿解毒之品治疗。
【基本方】
生牡蛎15g(先煎) 生海蛤30g(布包先煎) 生赭石12g  旋覆花12g(布包)
桑寄生30g      云茯苓30g        川萆薢15g   法半夏10g
橘子络核各15g    生薏苡仁30g       鸡冠花20g  川牛膝15g
滑石块15g
方中生牡蛎、生海蛤、生赭石、旋覆花养肝阴潜肝阳,生海蛤同时具有渗化湿邪之功,桑寄生益肾养血通络,炒知柏滋水降火燥湿,橘子核、法半夏、云茯苓、生薏苡仁运脾化湿,川萆薢、鸡冠花、滑石块渗湿止带。
【加减法】
湿热重者酌情加蒲公英30g、金银花15g藤30g、青连翘10g、野菊花15g清热解毒,酌加焦栀子10g、胆草炭10g、苦参15g、土茯苓30g、炒知柏各10g等清热祛湿。
脾虚者,加党参10g、炒白术10g。
寒湿者加干姜3g、肉桂3g、鹿角霜10g。
阴痒严重者可外用熏洗方:蛇床子30g、草河车30g、土茯苓30g、生地榆30g、苦参30g布包水煎熏洗。
四、癥瘕
妇人以肝血为本,常有肝郁之病。肝气郁滞,克犯脾土,脾失健运则湿气弥漫。气滞湿阻,则凝为痰核。气滞则血行不畅,而为气滞血瘀。气滞血瘀湿阻痰凝合而为病,常于肝经所过之处郁结成症瘕积聚,如结于子宫则为肌瘤、结于卵巢则为囊肿、结于乳腺则为增生(乳癖)、结于甲状腺则为结节(瘿瘤),孔老认为此类疾病气血痰湿常常合而为病,尤其强调痰湿郁结为患,并常有肝肾阴虚的见证,故治疗上常以滋潜渗化方为基础,合以理气活血化痰通络软坚散结之品合而治之,常收捷效。
【基本方】
生牡蛎15g(先煎) 生海蛤30g(先煎)  炙鳖甲15g(先煎)  生赭石12g
旋覆花12g(布包)  香附米10g      川郁金10g     炒知柏各10g
橘子络核各15g    法半夏10g     云茯苓30g     川牛膝15g
川萆薢15g      夏枯草10g      浙贝母10g     滑石块15g
桑寄生30g      丝瓜络10g      紫丹参15g      桃仁5g  
血琥珀5g(同煎)
方中以生牡蛎、生海蛤、炙鳖甲、生赭石、旋覆花、桑寄生、炒知柏、川牛膝、滑石块滋潜渗化软坚散结,香附米、川郁金、橘子核理气散结,法半夏、云茯苓、川萆薢运脾化湿,夏枯草、浙贝母软坚散结,紫丹参、桃仁、血琥珀活血化瘀,橘子络、丝瓜络通络,诸药配伍,集理气活血、渗湿化痰、通络软坚于一身,对于气血痰湿合而为病之妇科癥瘕积聚有良效。
【加减法】
肝气郁滞,见胁痛腹痛者酌加理气舒肝止痛之品:荔枝核15g、小青皮10g、台乌药10g、沉香面3g、川楝子10g、元胡10g、玳玳花10g、白蒺藜10g。
有瘀血见症,症瘕痼疾可酌加:荆三棱10g、蓬莪术10g、炒二丑各5g、制乳没各5g、山甲珠15g、血竭5g(同煎)、川芎3g、当归10g。
渗湿之品可酌加:鸡冠花20g 生薏苡仁30g 赤小豆30g、白通草5g。
气上逆者可酌加降气之品:六神曲10g、川厚朴10g、炒枳壳10g、沉香3g(包煎)。
阴虚者可加养阴之品:霍石斛30g、天花粉15g、黑元参12g、生地15g。
另外对于症瘕痼疾可配合西黄丸治疗。
气血虚弱者可酌加补气养血之品:生黄芪15g、当归6g、阿胶珠10g、炒白术10g。
肝肾不足者可加杜仲炭12g、川断12g、金狗脊12g。

第二节 西医疾病


一、习惯性流产、先兆流产
先兆流产、习惯性流产中医称为小产、滑胎。孔老认为其病理主要为肾虚冲任不固所致,肾主生殖,肾气不足则胎自难育,故保胎首先要益肾,补肾之品常以生牡蛎、桑寄生为基础,可酌加菟丝子、杜仲炭、川续断、金狗脊等;其次是和胃,因胎气上逆,首先犯胃,常致呕逆厌食,所以宜用和胃降逆之品,如橘子皮、紫苏梗砂仁、炒谷稻芽等;胎气常热,故常有胃热,故宜用黄芩、青竹茹清胃止呕。方子不大,药力也不重,却常收显效。或有气虚者酌加生黄芪、台党参、云茯苓、炒白术等。
【基本方】
生牡蛎15g     桑寄生15g   条黄芩10g    青竹茹15
橘子络15g皮10g  紫苏梗5g   炒谷稻芽各10g  砂仁5g
【加减法】
肾气不足者酌加菟丝子12g、杜仲炭12g、金狗脊12g、川续断12g、沙苑子10g等。
脾虚者可加生黄芪15g、台党参10g、云茯苓30g、炒白术10g。
胃阴虚者加霍石斛15g,肾阴虚者加细生地15g或鲜生地30g。


二、不孕
肾为先天之本,主生殖,肾气盛则天癸至,任通冲盛,月事以时下,阴阳和而能有子。肝藏血,肝气主疏泄条达,肝血充盈,肝气条达,则月经运行有度。脾为后天之本,气血生化之源,脾气健运,气血充足。女子以血为本,冲任起于胞中,冲为血海,任主胞胎,冲任充盈,气血和调,血以时下,月经畅行。以上肝脾肾三脏及冲任二脉功能正常,才能使月经畅行,正常排卵,而易于受孕。
孔老认为今人的体质又与前人有异,今人由于生活水平大大提高,饮食丰富,故营养不良之人甚为少见,反而湿热内蕴者为多见。又因为精神紧张,生活压力大,生活不规律,昼夜颠倒,睡眠不足等原因,导致真阴耗伤,相火内生,故肝肾阴虚多见,妇科为病也常受此影响。
妇人多郁,肝气不舒,克犯脾土,脾失健运,或饮食不节,嗜食膏粱厚味致湿气弥漫,流注下焦。气滞湿阻,郁结不通,易致血行不畅,瘀血内停。若再感受寒邪,则气滞血瘀与寒湿互结于胞中,势必冲任闭阻,经行不畅,不能正常排卵与受孕。
所以孔老认为现今的不孕症常是由以下几个原因引起,一为肝肾阴虚,阴血乏源,血不养胎;一为湿邪下注胞宫,或为湿热,或为寒湿,多以寒湿为主;一为肝气郁滞,影响经血运行,一为瘀血内阻。其中任何一个原因都可以引起不孕,但常常是合而为病,针对这些病机,孔老以滋潜渗化和调方为基础,合理气活血、温经逐水以治之,疗效甚佳。

【基本方】
生牡蛎15g(先煎)  生石决明30g(先煎)  生赭石12g    旋覆花12g(布包) 
桑寄生30g      云苓皮30g       川萆薢15     川牛膝15g
法半夏10g      香附米10g       橘子络核各15g  滑石块15g
紫丹参12g      桃仁泥5g       川椒目3g    北细辛3g
紫石英15g      鸡血藤15g      丝瓜络10g    霍石斛30g
血琥珀5g(同煎)
方中以生牡蛎、生石决明、桑寄生、霍石斛固护肝肾之阴,生赭石、旋覆花抑肝降逆,香附米、橘子核疏肝理气,运转下焦,紫丹参、鸡血藤、桃仁泥、血琥珀养血活血,法半夏、橘子络核、云苓皮运脾化湿,川萆薢、川牛膝、滑石块清化湿热,桑寄生、橘子络、丝瓜络通络,其中尤以川椒目、北细辛、紫石英为主药,北细辛入肾经温经开闭,川椒目逐水去饮,此二药配伍可达开启下焦寒湿郁闭之功,为孔老治疗不孕症的特色用药,紫石英温肾暖宫,也是治疗宫寒不孕的必用之品。诸药配伍,在护养肝肾阴血的基础上化湿通络,理气活血,温经开闭,在此方基础上随证加减,治疗各种原因引起的不孕多效。
【加减法】
下焦气滞者加荔枝核15g、台乌药10g、小青皮10g、佛手10g、炒枳壳10g。
湿重者加生薏苡仁30g、鸡冠花20g。
下焦湿热者加炒知柏各10g、鸡冠花20g。
瘀血重者加山甲珠10g、水蛭10g、酒川军5g、血竭5g。
肝肾不足者加雄黑豆15g、菟丝子12g、沙苑子10g、紫河车10g。
血虚血与者可加四物汤,全当归10g、川芎3g、杭白芍10g、细生地15g。
三、更年期综合征
更年期综合征是妇女在绝经前后这一段时间,由于肾气渐衰,天癸将绝,冲任亏损,月经将断,脏腑阴阳失于平衡而出现的一系列症状,常见脸红、盗汗、上半身发热、月经不规则、疲倦、呼吸不畅、胸口发闷、焦虑不安、脾气暴躁、失眠、眩晕、耳鸣、心悸、性欲不振等症。
孔老认为此病最常见病机为肾阴不足,因为乙癸同源,肝血赖肾水以滋养,肾阴不足必致肝之阴血乏源,又因为肾失封藏,对月经的调节能力减低,故导致月经紊乱,经期或长或短,经量或多或少,或数月一行,或漏下淋漓不断等症;肾水不足,水不涵木,相火内生,故常见肝阳上亢之证,如面红、潮热汗出、眩晕、耳鸣等症;肾水不能上济心火,相火上扰心神,或兼肝气不舒,易生焦虑、烦躁、胸闷、心悸、失眠、无故悲伤等症,其人舌质常红,脉象常弦细而数。除主要见到以上肾阴不足,虚阳上亢之证外,也偶尔可见到肾阳不足、命门火衰的情况,症见腰酸、小便频数,下肢不温,面部浮肿,眩晕,舌质胖、有齿痕,脉沉细等。即使是肾阳不足,也多与肾阴不足同时出现。基于以上认识,对于以肾阴不足为基础引发诸症者,孔老强调,治疗应以滋养肝肾阴血为根本,再随症处以平肝阳、清肝热、理肝气、养心神之法,立清滋抑化和调方以治之。对于少数兼见肾阳不足者,亦强调必须阴中求阳,在滋养肝肾阴血的基础上酌加温肾之品,使肾气恢复,以期脏腑阴阳恢复平衡,治疗可在清滋抑化和调方的基础上合用二仙汤。
【基本方】
生龙齿15g(先煎) 生牡蛎15g(先煎)生鳖甲15g(先煎)  生赭石12g
旋覆花12g(布包)  桑寄生30g    炒知柏各10g    霜桑叶10g
杭菊花10g      白沙蒺藜各10g  炙甘草3g     川牛膝15g
浮小麦30g      大枣10g      生地15g      建泽泻12g
霍石斛30g     血琥珀5g(同煎)
方中生牡蛎、生鳖甲介类滋养肝肾阴血,介类血肉有情,入下焦肝肾,养阴血而少滋腻之患,炒知柏滋水降火,生地、寄生、沙蒺藜养肝肾阴血,川牛膝引血下行,生赭石、旋覆花镇肝降逆,桑叶、菊花、白蒺藜平肝散风,生龙齿、生牡蛎重镇安神,甘麦大枣汤养心血治脏躁,血琥珀活血安神,诸药合用滋养下焦阴血,潜纳浮阳,平抑肝热,养心安神,治疗阴虚肝热之更年期诸症有良效。
【加减法】
肝肾阴虚较重者加:败龟板15g、明玳瑁10g、杭白芍10g、阿胶珠10g。
心中懊恼,烦躁不安者加:焦栀子10g、淡豆豉10g。
痰火扰心者加:莲子心5g、青竹茹15g、全瓜蒌30g、菖蒲根10g、川郁金10g。
肝气不舒酌加香附米10g、川郁金10g、佛手10g、玳玳花10g、绿萼梅10g。
脾湿较重,浮肿倦怠者加云苓皮30g、川萆薢15g、橘子络15g、生薏苡仁30g。
夜寐不安者加合欢皮10g、首乌藤30g、朱茯苓30g、炒枣仁15g。
四肢麻木者加豨莶草15g、地龙肉15g。
表虚自汗者加生黄芪20g、炒白术10g、口防风6g。
盗汗加麻黄根10g、地骨皮10g。
肢冷畏寒脉象沉细属于肾阳虚者减炒知柏加仙茅10g、仙灵脾15~30g、巴戟天10g。

张绍才,四大名医孔伯华先生学术传人,著名中医孔少华弟子。孔医堂中医师,孔子中医学堂志愿讲师  
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