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程士德论治痹证思路与用药经验

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发表于 2017-5-19 18:30:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
程士德教授是全国名老中医,学验俱丰,论治痹证更是匠心独具,境界新辟。笔者有幸跟随学习,自觉受益良多。今整理程老师论治痹证的临床思路与经验,以益同道。
  1 搜剔通络,辨风寒湿
《素问。痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”若风胜者,因其善行数变之性,酸疼胀痛多游走不定,程老师选用独活、羌活、防风等祛风之品。羌独活《本草纲目》用治“一切风并气,筋骨挛拳,骨节酸疼”。《本草正义》以独活为“祛风通络之主药,能宣通百脉,调和经络,通筋骨而利机关,故凡风痹萎软诸大证必不可少之药”。防风《本草纲目》用治“风行周身,骨节疼痹”。此三味程老师于痹证而见风胜时每多用之。
另外,常加入藤类药如青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤,以其轻灵,易通利关节而达四肢。上四味祛风之余,青风藤更能镇痛、止痒;海风藤善搜络中之风邪,对游走性疼痛效果甚佳,人称“截风要药”;鸡血藤活血补血,疏筋活络,故《本草纲目拾遗》用治“风湿痹痛,跌打损伤不可忍”;络石藤疏筋活络、宣通痹痛之余,又能凉血消肿,对肿痛之症尤为适宜。然而值得注意的是,风为阳邪,易伤阴而耗血,故而多佐以濡养阴血之品,如白芍、熟地黄。另外也常配川芎,以其为“血中之风药”,祛风兼寓行血而息风之意。
  若寒邪偏胜,疼痛剧烈,痛处不移,关节屈伸不灵,遇寒则甚,得温则减。程老师临证时常选用熟附片、制川乌、制草乌、细辛等温阳散寒,宣痹止痛。熟附片辛温气雄,匡扶元阳;其性善走,力逐表里之寒湿。川草乌有大毒,一般制用,随证至多加至6g,并要求先煎30分钟以上为慎。其中熟附片补火助阳之力稍胜,乌头散寒止痛之功较强,须明药性,因证机变。细辛以其辛温走窜,气盛味烈,辛能开闭,温能制寒;故风寒湿痹之偏于寒者,或久痹寒痛不止者,用之每有良验。然而程老师亦提醒我们:势大气雄之品,用之不慎恐有劫阴助热之弊,需谨慎审度,或佐滋阴养血为宜。
  若湿邪偏胜,疼痛且重,或麻木不仁,则化湿之际,亦须选用散风制寒之品如前述,再加之健脾益气。程老师多以炙黄芪、白术、茯苓、苡仁等药物进行配伍,诚所谓“盖土强可以制湿而气自足,自无顽麻也。” 若湿久化痰,或关节肿胀明显,亦可师法朱丹溪从痰治痹,以白芥子、胆南星化痰通络。白芥子《本草纲目》用以“散肿止痛”,治“痹木脚气,筋骨腰节诸痛”。其对痹证日久,化生痰浊,脉络阻滞,关节肿痛之症尤宜。
  程老师也常选用露蜂房、全蝎、蜈蚣、乌蛇肉、油松节、追地风、寻骨风等祛痹通络。露蜂房《名医别录》用治“历节肿出”,对关节肿胀变形者针对性较强;但其有毒,程老师一般以10g为度。全蝎、蜈蚣搜剔窜透,对痹证疼痛日久,邪气深经入骨,痰湿瘀浊凝滞者,能使浊去凝开,气血冲和。乌蛇肉《本草纲目》云:“功与白花蛇同,而性善无毒。”主治“诸风顽痹”;取其“内走脏腑,外彻皮肤,无处不到”之性,与前二味合用,其效益彰,且兼有止痒之功。油松节善治筋骨间风湿,《名医别录》用治“百节久风,脚痹疼痛”,常用于屈伸不利或关节肿胀,与风药同用,则定痛效果更彰。追地风用治风湿痹痛,筋骨酸疼。寻骨风则对于风湿痹痛而兼肢体麻木、筋脉拘挛者为适;亦可配合伸筋草、透骨草同治筋脉拘挛,效果更胜。
  2 益气养血,护胃补肾
  程老师认为“正虚”是痹证的重要病因之一,凡人正气内充,卫外为固,则邪不可干而不病痹;若正气虚于内,风寒湿邪乘于外,内外相合,乃成痹证。是故治病求本,先澄其“正虚”之源。验诸临床,痹证多见于女性,尤以产后、病后、或于较重的情志刺激后此时机体气血不足,营卫失调,加以风寒湿邪侵袭,则易感发此病。因此程老师常重用炙黄芪补气升阳,调益营卫。
  程老师亦嘱咐我们久病虚人不宜过用风药必以养血调血、培补化源为主。临床多合用芎归散补血行血,尤其针对病后、产后发病的痹证患者,或久痹不愈的患者,以其多血虚不能濡养筋脉之故。值得一提的是川芎因其辛温香窜,走而不守,《本草备要》谓其治“寒痹筋挛”,其活血行气、驱风止痛之力较强,程老师于论治风湿痹痛时,每多用之。
  程老师又指出:肾主骨,且为寒水之经,若寒湿之邪与之同气相感,深袭入骨,痹阻经络,则关节闭塞而变形,筋骨失养而不得屈伸,因此临证时补肾温阳之品亦需斟酌加用,常选用狗脊、鹿角霜、仙灵脾等。狗脊以其能祛风湿而强腰膝,《本经》称“主腰背痛,机关缓急,固痹寒湿膝痛”。若腰背痛明显可入杜仲、续断同用。鹿角霜为血肉有情之品,强督脉而益肾阳,虽力不及鹿茸,然不滋腻;《名医别录》用以治“四肢酸疼,腰脊痛”,于痹证每多良验。仙灵脾补肾壮阳而强筋骨,《本草纲目》谓其主治“一切冷风劳气,筋骨挛急,四肢不仁”。对痹证而兼有肾阳不足者尤宜。
  根据阴阳互根之理,程老师认为温阳补肾的同时,必须考虑滋肾养阴的配伍,一则使阳有所依,得阴助而生化无穷,二则监制补阳药的温燥之性。张景岳论治痹证亦提出:“宜峻补真阴,使血气流行,则寒邪随去。” 程老师一般用熟地黄30g,若有发热症则改以生地黄。因地黄能滋肾水而补真阴,《本草纲目》谓其“逐血痹……通血脉”。近代医家姜春华亦指出:大剂量的生地黄对改善痹证发热症状收效甚佳。
  痹证多见阳虚之候,而倚石认为:“凡阳虚之本,其治之有统,统于脾也。”况“脾为后天之本”,主肌肉四维,为气血生化之源。因此程老师指出不论何种痹证,脾胃的盛衰与其疗效、转归、预后都有相当程度的关系。再者痹证日久,耗气伤正,或者西药的长时间使用加重了脾胃负担,此时固护脾胃尤显重要。且若脾虚失运,痰饮内生,留注四肢关节,亦可加重疼痛、重着、晨僵、肿胀等症状。程老师常用木香、砂仁、焦三仙、陈皮等调理脾胃。
  程老师指出:风寒湿三气为病,因个人体质不同,其证可兼夹,病有殊变,临床上须因证机变,甚者常易辙而寻,不可拘泥一法、一方。至于生活与精神上的调适,也应嘱咐患者及家属多方配合,对痹证才能有效而全面地予以治疗

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